.png)
Vad handlar min blogg om denna vecka undrar ni? GDM! Graviditetsdiabetes! 2–7% av gravida kvinnor i Sverige får GDM under pågående graviditet.
Har hon inte pratat om det tidigare tänker ni då. Jo, vi diskuterade detta som en risk när vi pratade om stora barn (LGA). Varför det är på tapeten nu igen är att jag blivit tillfrågad om att delta i ett stort forskningkonsortium.
De har precis sökt massa pengar från EU för att finansiera ett stora internationella projekt om behandling av GDM. I denna forskargrupp finns det deltagare från Finland, Israel och Spanien som slagit sig samman för att försöka hitta en ny och bra behandlingsmetod av GDM.
Hur hamnade jag där undrar ni då? Via mina samarbetspartners på CTMR på KI. Ni vet mina mikrobiom-kompisar. De har blivit tillfrågade om att hjälpa till med analyserna av proverna som kommer att tas, och då vill man ha en svensk klinik med också.
Men nu backar vi lite. Vad är GDM? Hur hänger mikrobiom om GDM ihop? Varför skulle detta kunna led till en nya och bra metod att ta hand om alla de gravida kvinnorna som har GDM?
Graviditetsdiabetes (GDM)
Graviditetsdiabetes definierats som diabetes upptäckt under graviditet, där glukosmetabolismen normaliseras efter förlossningen.
Under senare år har fokus legat på GMD och dess risker för obstetriska och neonatala komplikationer.
Identifierar vi och behandlar kvinnor med GDM, dvs.hyperglykemi under graviditet, kan det minska risken för preeklampsi och andelen stora barn (LGA).
Nationellt och internationellt råder dock en stor oenighet kring screening och diagnoskriterier, därför det är svårt att jämföra forskningsresultat. WHO:s kriterier från 2013 och Socialstyrelsens kriterier från 2015 är dock samstämmiga.
Komplikationsrisker vid GDM
Vi kan börja med att konstatera att GDM inte anses ge någon ökad missbildningsrisk i sig. Man vet dock att om hyperglykemi föreligger i tidig graviditet kan det vara så att kvinnan har oupptäckt typ 2 diabetes, och då förändras riskbedömningen vad det gäller missbildningar.
Missbildningsrisken är direkt relaterad till glukosnivåerna. Obesitas är också kopplat till en ökad missbildningsrisk och då de flesta kvinnor med GDM har högt BMI kan dessa båda riskfaktorer samverka.
Jag kan ju påpeka att bland mina ”viktig-patienter” i Viktigprojektet har ungefär 90% GDM.
Vilka är riskerna med GDM?
Att kvinnan drabbas av:
Graviditetshypertoni
Behov av kejsarsnitt
Skulderdystoci
För det nyfödda barnets finns ökade risker för:
Makrosomi (i Sverige ≥ 4,5 kg) eller LGA (+ 2 SD justerat för kön och graviditetsvecka; eller som man benämner det i övriga världen > 90:e percentilen men detta används inte kliniskt i Sverige)
Prematurbörd
Traumatiska förlossningsskador såsom plexusskador
Neonatal hypoglykemi och behov av neovård
Andningsstörningar
Det man också vet är att kvinnor som haft GDM har en kraftigt ökad risk att i framtiden utveckla framför allt typ 2 diabetes och även kardiovaskulär sjuklighet. Om tillståndet normaliseras postpartum är risken att drabbas av graviditetsdiabetes vid nästkommande graviditet cirka 50–70 %.
Hur screenar vi för GDM?
Jag höll på att säga, ”som vanligt” inom obstetriken så varierar både screeningkriterier och diagnoskriterier för GDM i världen. Val av screeningmetod styrs av ekonomiska och resursmässiga tillgångar.
De rekommendationer som Socialstyrelsen har givit ut (2015) överensstämmer dock med WHO:s rekommendationer från 2013. Där säger man att GDM skall behandlas enligt följande:
Hälso- och sjukvården bör erbjuda åtgärder för att följa och vid behov sänka blodsockret hos gravida kvinnor som uppfyller ett eller flera av nedanstående kriterier:
Blodsocker som analyserats
Fastande och är >=5,1mmol/l
Värden 1h efter OGTT (oral glukosbelastning) >=10,0mmol/l
Värden 2h efter OGTT >= 8,5mmol/l
En stor svensk multicenterstudie om GDM (CDC4G study ) genomfördes 2018. Denna studie innebar att 11 kliniker I Sverige ändrade sina riktlinjer till gemensamma vid behandling och övervakning av GDM.
Gränsen för acceptabel blodsockernivå sänktes. Detta innebar då en kraftigt ökad antal kvinnor som diagnostiserats med sjukdomen GDM.
På Södersjukhuset i Stockholm föds cirka 7500 barn varje år. Under 2016 fick 46 av de gravida kvinnor som förlöstes på SÖS diagnosen GDM. År 2021 har siffran ökat till 553 kvinnor. Det innebär att ungefär 12ggr så många kvinnor får diagnosen GDM idag jämfört med 2016.
Frågan är om utfallet har förbättrats? Försämrats? Jag har inte svaret riktigt ännu.
Under hösten pågår ett studentarbete på kliniken där vi studerar hur det har gått för kvinnor och barn med GDM på Södersjukhuset efter att vi ändrat diagnoskriterierna. Fortsättning följer alltså!
Hur behandlar man GDM?
Grundstenen i behandling av kvinnor med GDM idag är personligt anpassade kost och livsstilsråd samt utbildning i självtestning, inklusive tolkning av kapillärt p-glukos.
Noggrann information ges om fortsatt handläggning under graviditeten och också om betydelsen av diabetesförebyggande åtgärder för kvinnans långsiktig hälsa.
Behandlingsriktlinjer
Blodsockertestning: Kvinnan ordineras att testa sig minst 4ggr/dag: fasteglukos (på morgonen innan frukost) och 1 timme efter påbörjad frukost, lunch och middag.
Målvärden för kapillär p-glukos:
Fasteglukos < 5,3 mmol/l
Före övriga mål < 6,0 mmol/l
1 timme efter påbörjad måltid < 8,0 mmol/l
Före sänggående < 7,0 mmol/l
Indikation för farmakologisk behandling: Om 3 värden på en vecka ligger över målvärdet bör farmakologisk behandling inledas.
Det första vi idag försöker med är Metformin tabletter. Dessa tabletter trappas upp tills kvinnan tar 2 tabletter på morgonen och 2 på kvällen. Om inte detta räcker så lägger man ibland till Insulinbehandling. Ofta, till att börja med, en spruta på kvällen.
Metformin har dock en del biverkan. Många kvinnor klarar inte av att ta full dos då de mår illa av tabletterna. Att sticka sig med insulinsprutor kräver ju också en hel del av kvinnan.
Vad har detta med mikrobiom att göra?
Ni har säkert märkt redan tidigare att jag är intresserad och tycker att detta med mikrobiom och dess association till sjukdom eller hälsa är spännande.
Man brukar säga att tarmen och dess bakterier är ett eget organ system som troligen påverkar oss mycket mer än vi någonsin anar.
I en studie som publicerades 2016 undersökte man mikrobiomet hos kvinnor med GDM och det visade sig att mikrobiomet hos dessa kvinnor skilde sig från kvinnor med normala blodsockervärden (Gestational diabetes is associated with Changes in placental microbiota and Microbiome Pediatrics Research Volume 80, pages777–784 (2016)).
GDM-kvinnor uppvisade minskad förekomst av vissa specifika bakterier i sitt mikrobiom. Minskad förekomst av dessa är förknippad med lägre antal av en specifik sort av vita blodkroppar i blodet och lägre placentauttryck av många antiinflammatoriska gener inklusive Interleukin (IL)-10.
Dessa bakterier kan således normalt ha en modulerande effekt på moderns immunsystem och ge upphov till en antiinflammatorisk miljö i moderkakan. Låga värden skulle i sin tur associera till en sämre antiinflammatorisk miljö och en högre risk för GDM. Super spännande tycker jag!
Den kommande stora studien? Vad innebär den?
Metaanalyser och enstaka randomiserade studier visade att livsstilsförändringar (till exempel fysisk träning och kostregim) och/eller farmakologiska interventioner kan förbättra utfallet både modern och den nyfödda i graviditeter med GDM.
Tidiga insatser under graviditeten anses vara mer effektiva när det gäller att minska prevalensen och kan också vara mer kostnadseffektiva.
Men utöver mycket allmänna instruktioner att förbättra livsstilen finns det för närvarande inga vetenskapligt baserade näringsriktlinjer eller interventioner som är specifikt anpassade för att minska just GDM.
Det övergripande målet med det nu aktuella multicenter projektet som jag har gått med som deltagare i, är att utveckla möjliga kosttillskott som kan modifiera tarmens mikrobiomsammansättning och funktion hos gravida kvinnor med risk att utveckla GDM.
Detta ökar förhoppningen att på sikt kunna minska den höga andelen av GDM bland gravida i Europa men också i Sverige. Förslaget är att använda avancerade mikrobiom- och metabolomanalyser för att designa mer exakta Prebiotika, dvs. kosttillskott.
Tänk om man faktiskt skulle kunna ordinera något som förebygger sjukdom? Det innebär att i den bästa av världar att åkomman aldrig bryter ut.
Tänket är att kombinera explorativa och hypotesdrivna idéer för att ta fram en lista över olika kosttillskott. Man kommer sedan använda ett artificiellt tarmsystem(?) på labb för att testa effekten av dessa ämnen på olika mikrobiom från avföringsprover från kvinnor med och utan GDM och på så sätt kunna begränsa interventionerna till de som validerats in vitro och förefaller fungera.
Efter det kommer sedan en klinisk studie att genomföras för att testa effekten av att faktiskt ge kvinnor med ökad risk för GDM detta som ett kosttillskott tidigt i graviditeten innan åkomman bryter ut.
Låter detta highTech? Är det möjligt?
Kommer EU sätta av pengar för detta jätteprojekt?
Fortsättning följer!
/Doktor Eva