.png)
För några veckor sedan pratade vi om riskerna med att föda stora barn och vad man gör när barnen är stora.
Men jag har på nytt fått frågor om stora barn; LGA (large for gestational age). Läsaren undrar om vi inte kan utveckla lite varför barn blir stora egentligen, och kan man som blivande mamma göra något åt det?
Vill först på nytt påminna om de definitioner som används (ibland lite slarvigt).
Large For Gestational Age (LGA)
Generella definitionen av LGA är olika beroende på var i världen barnet föds. Man kan alltså inte enas om en definition utan olika länder använder olika.
Stor för graviditetsålder (LGA) innebär ett nyfött barn som väger mer än vanligt i korrelation till sin ålder (antalet graviditetsveckor).
Spädbarn kan kallas stora för graviditetsåldern om de väger mer än 9 av 10 barn (90: e percentilen) eller mer än 97 av 100 barn (97: e percentilen) i samma graviditetsålder.
Definitionen hos oss i Sverige är:
+2 standarddeviationer eller ca 97e percentilen, dvs bland de ca 3 % största barnen för sin graviditetslängd.
Man använder också ibland något som kallas för Makrosomi i stället vilket innebär en Fostervikt ≥ 4500 g, oberoende av graviditetslängd.
Varför är då detta en stor fråga?
I slutet av graviditeten ökar fostrets vikt med i genomsnitt 200 g per vecka. Om barnet har en accelererad tillväxt innebär det att barnet växer med en hastighet som överstiger den genomsnittliga ökningen.
Regeln är att en accelererad tillväxt ska verifieras med två ultraljudsmätningar med två till fyra veckors mellanrum. Detta eftersom vi vet att undersökningen av stora barn håller ganska låg träffsäkerhet, sämre än vid normalviktiga foster.
Vi vet att det finns en felmarginal vid viktskattning på +/- 8 %. Kunskapen säger att det är svårare att mäta stora barn, dvs felmarginalen kan vara ännu större.
Det innebär att barnet kan vara mindre än det angivna värdet, men det kan också vara större. Mycket större.
Varför är då detta en stor fråga?
Dels då vi vet att föda ett stort barn medför risker för kvinnan såväl som för barnet. Därför är kunskap viktigt. Dels för att diagnostiken är så osäker som den är och för att vi inte riktigt vet hur vi ska handlägga dessa graviditeter på bästa sätt.
Varför blir en del barn stora?
Man kan konstatera att det finns många faktorer som påverkar fostertillväxten - genetiska, näringsmässiga, miljömässiga, men också moderkakans funktion.
Sannolikheten att föda ett stort barn ökar om man:
Tidigare fött ett stort barn
Som blivande mamma är fet (högt BMI, >30)
Om man har en viktökning >15 kg under graviditeten
Överburenhet (fostret ökar ca 200g/vecka)
Maternell diabetes (Typ1 men också GDM)
Maternell längd
En del av dessa faktorer är alltså påverkbara av kvinnan.
En stor internationell studie publicerad i Nature Genetics 2019
Studien i Nature Genetrics visade att ett barns födelsevikt styrs av både mammans och barnets genetik, och samspelet däremellan.
Här identifierades 190 kopplingar mellan genetik och födelsevikt, varav två tredjedelar är tidigare okända. Slutsatsen var att barnets egna gener hade en stor och direkt påverkan på födelsevikten.
Samspelet mellan mor och barn är dock komplext.
Ungefär en fjärdedel av den identifierade genetik som styrde födelsevikten kom från faktorer i barnets miljö, exempelvis tillgången på glykos under graviditeten, som i sig var direkt påverkan av mamman.
Att förstå de faktorer som påverkar födelsevikten är angeläget eftersom barn som föds med mycket hög eller mycket låg födelsevikt har sämre överlevnad och högre risk för att drabbas av metabola sjukdomar senare i livet.
Vad svenska barnläkarföreningen skriver
I Sverige är genomsnittlig födelselängd och födelsevikt cirka 50 cm / 3,5 kg med ett spridningsmått på 2 cm/ 0,5 kg. Pojkar är cirka 7 mm längre än flickor, och 135 g tyngre.
Graviditetslängden påverkar födelsestorleken. Tillväxten mot slutet av graviditeten motsvarar cirka 1 cm respektive 150–200 g per vecka. Vid överburenhet bromsas dock den intrauterina tillväxten upp.
Statistiskt är födelsestorleken korrelerad till moderns storlek – stora mammor föder stora barn och små mammor små barn – men i vissa familjer är det vanligt att barnen föds stora alternativt små oavsett moderns storlek.
Lite anekdoter som jag kan berätta, bl.a. om en av mina läkarkollegor på kliniken:
Hon har fött fyra barn. Vaginalt. Samtliga över 5 kg.
Hon är själv normallång och normalviktig.
”jag föder helt enkelt stora barn säger hon. Det bara är så. Min syster föder också stora barn”.
Det största barn jag förlöst under min karriär vägde 6,2 kg och var 58 cm lång. Detta barn hade ett instabilt fosterläge(!), vilket innebar att det ibland låg med huvudet nedåt ibland låg på tvären.
Detta ledde till slut till att vi fick göra ett kejsarsnitt.
Det var verkligen en jättebaby vi fick ut!
Undrar om det tagit sig ut den normala vägen om vi inte gjort något. Mamman berättade att detta var hennes tredje barn. De två först vägde bägge över 5 kg och var vaginal förlösta.
Andelen barn med hög födelsevikt har ökat de senaste decennierna vilket dels kan bero på att andelen mödrar med högt BMI har ökat, dels att frekvensen rökning under graviditeten minskat.
Den genomsnittliga födelsevikten vid maternellt BMI >30 är ökad med cirka 180 g jämfört med BMI <25.
Insulinresistens
Insulinresistens är något som är vanligt vid obesitas och som accentueras under graviditeten genom inverkan av hormoner från moderkakan.
Fostret exponeras då för de maternellt ökade nivåerna av glukos och lipider som finns i kvinnans blod vilket kan orsaka ökad fostertillväxt.
Eftersom LGA är korrelerat till övervikt/obesitas och metabol sjukdom i vuxen ålder kommer troligen den ökande andel barn födda LGA sannolikt ha konsekvenser för framtida generationers hälsa.
Som tidigare nämnt har andelen rökande mödrar minskat drastiskt i Sverige. 1983 rökte 31 % under graviditeten jämfört med 7 % 2007.
Detta bidrar också till större barn.
Big Baby Trial
En engelsk RCT studie stängde senhösten 2022 (resultaten är ännu ej publicerade).
Här ville man studera andelen stora barn som drabbades av skulderdystoci (dvs efter att barnets huvud har framfötts fastnar en av barnets axlar bakom kvinnans blygdben) och risken för långsiktiga komplikationer såsom plexusskador.
Skulderdystoci förekommer oftare hos större barn, men det finns osäkerhet i hur ofta detta faktiskt inträffar. 1/25 förlossningar är något man ibland anger.
Det har föreslagits att om man inducerar större barn några veckor före beräknad förlossningsdag är de mindre än om man väntar och detta kan minska risken för skulderdystoci, och kvarstående skador hos barnet.
För närvarande är det inte klart om det är bättre för kvinnor med stora barn att faktiskt få sin förlossning inducerad eller att vänta på en spontan förlossningsstart.
För att svara på denna fråga behövs denna kliniska prövning.
Hur gick studien till?
Man har i studien studerat 4000 gravida kvinnor vars ultraljudsskanningar visade på att deras barn är större än förväntat.
Med kvinnans samtycke randomiserades hon sedan till antingen en induktion vid 38 veckor eller att vänta på en spontan förlossningsstart.
Det kommer också att finnas en parallell kohortstudie av kvinnor som avböjde att bli randomiserade (till exempel om hon ville ha ett kejsarsnitt) men som godkänner att man inhämtar information om förlossningsutfallet.
Denna studie kommer förhoppningsvis kunna hjälpa kvinnor, förlossningsläkare och barnmorskor att bättre bestämma vad som är det bästa sättet att handlägga detta med stora barn.
Som ni förstår är detta inte så enkelt.
Jag väntar med spänning på resultatet.
/Doktor Eva