.png)
Denna vecka fortsätter mina funderingar runt detta med immuniseringar. Specifikt den typ gällande gravida med negativ blodgrupp. Kan vi förhindra dem eller om det inte går, behandla dem på ett tryggt och säkert sätt? Hur gör vi i kliniken?
Gravida med negativ blodgrupp - RhD-profylax
De flesta RhD-negativa gravida kvinnor får idag sina anti-D sprutor under graviditet och funderar kanske inte så mycket mer över det.
Det är dock så att införandet av RhD profylax i slutet av 60-talet har betytt mycket för den moderna pernatalogin. Tidigare var svåra handikappade barn associerade till RhD immunisering ganska vanligt. Idag är det något mycket ovanligt. Varför det undra man?
Preparatet
RhD profylaxen kommer från ”poolade polyklonala anti-D IgG-antikroppar” från plasmagivare. Man väljer alltså ut blodgivare (plasmagivare) som är immuniserade mot RhD-antigenet och har höga titrar av anti-D-antikroppar i sitt blod. De får sedan lämna plasma för detta ändamål.
Det innebär ju i sin tur att tillgången är begränsad. Det finns inte mer än den plasma som dessa blodgivare ger. Det innebär att vi måste vara försiktiga och bara ge till dem som verkligen behöver profylax, dvs de kvinnor som är RH-negativa och har ett positivt foster.
Verkningsmekanismen för anti-D
Exakt hur dessa antikroppar fungerar, och hur de motverkar aktiveringen av kvinnans immunförsvar och sensibiliseringen mot RhD-antigenet är fortfarande okänt. Det man vet är dock att om man ger passiva antikroppar som ett antigen kan detta förhindra atikroppssvaret hos kvinnan.
Man har i flera forskningsprojekt försökt framställa dessa på ”artificiell väg” utan att lyckas.
Det vore ju bra att slippa ha plasmagivare för ändamålet. Eftersom det nu givna preparatet faktiskt kommer från mänskligt blod så är det viktigt att givarna är minutiöst testade för diverse sjukdomar. De måste vara negativa mot; Hepatit (B och C ) virus, HIV samt Parvovirus. Man har patogen inaktiverat plasman vilket innebär att även andra virus o bakterier har avdödats.
Hur ges denna profylax?
Preparatet ges i förebyggande syfte vid alla de tillfällen då man misstänker att blodet från fostret kan ha nått kvinnans blodcirkulation och risken för att hennes immunförsvar går i gång för försvar finns.
Första trimestern
Det finns för närvarande ingen klar evidens för att ge profylax i tidig graviditet. Det handlar mycket om vilka volymer av blod som överförs från fostret till kvinnan.
I början av graviditeten har fostret så små blodvolymer att det troligen inte påverkar mamman nämnvärt. Den bedömning man gör är dock att om kvinnan genomgår något kirurgiskt ingrepp (typ en kirurgisk abort), då bör man erbjuda detta.
Man tänker att då barriären i moderkakan bryts och risken finns att fetalt blod frisätts och förs in i de maternella blodkärlen.
Andra, tredje trimestern och postpartum
Om kvinnan får ett missfall, eller gör en kirurgisk abort i andra trimestern anser man att profylax är befogat. När man tar ett fostervattenprov/chorionvilli biopsi, vid vändningar (där man försöker vända ett foster från säte till huvudändläge), vid avlossningar och självklart vid förlossning. Även vid IUFD, dvs när fostret dött intrauterint är det viktigt med profylax. Här bör profylaxen ges direkt när dödsfallet konstateras.
Hur ges behandlingen
Införandet av profylax har kraftigt minskat immuniseringar. Från 14 till ungefär 1% hos RhD negativa kvinnor, så visst gör den nytta.
Profylaxen ska ges så snabbt som möjligt (inom 72h) från att den aktuella händelsen har inträffat. Om man skulle råka ge någon som är RhD positiv en injektion händer ingenting. Erfarenheten visar att man ska ge 500 enheter före graviditetsvecka 20+0 och 1500 enheter från vecka 20+0.
Övervakning när immunisering ändå har skett
Om man upptäcker erytrocytantikroppar i kvinnan blod, vad gör man då?
Först försöker man att göra någon slags riskbedömning, då man är rädd för att en fetal anemi ska utvecklas. Detta utifrån:
Obstetrisk anamnes
Typ/nivå av antikroppar i kvinnans blod
Fetal geno/fenotyp
Det man vill bedöma är vilket foster som har en ökad risk att drabbas av allvarlig sjukdom och som kommer kräva behandling, samt när och var kvinnan ska förlösas.
Ett av de viktiga faktorerna som förutsäger allvarligheten i detta är om kvinnan fött ett tidigare barn där immunisering var aktuell. Om så är fallet ökar nämligen risken för att det kommer bli allvarligt.
Fosterövervakning
Om anamnesen samt mamman antikroppstitrar indikerar en ökad risk för fetal anemi görs dopplerundersökningar av A cerebri media (ett kärl i fostrets hjärna) från v 18 och ungefär varannan vecka. Man mäter något kallat MCA PSV. Detta är idag golden standard för övervakning av fetal anemi.
Det finns också andra ultraljuds tecken för fetal anemi;
polyhydramnios (för mycket fostervatten)
vidgad navelven
lever, mjält och hjärtförstoring.
Hydrops (ascites och subkutant ödem, vätska i lungor och runt hjärtat).
Hydrops är ett allvarligt tecken med ökad risk för perinatal mortalitet och morbiditet. Utifrån MCA PSV beräknas något som kallas för MoM. Ett förhöjt MoM värde (>1,5 MoM) predikterar måttlig till svår anemi på ett bra sätt.
Senare i graviditeten rekommenderas att ultraljud +Ctg körs 2gg/vecka samt att kvinnan känsla av fosterrörelser är av stor vikt. Ett anemiskt barn som lider av hypoxi rör sig mindre.
Behandling
Om graviditeten är <35 graviditetsveckor överväger man intrauterina blodtransfusioner. Om graviditeten är >=35veckor och MoM värdet >1,7 överväger man att förlösa i stället för att behandla, och att i stället behandla barnet efter födelsen.
Att behandla de yngre fostren med intrauterina blodtransfusioner är det mest effektiva och framgångsrika behandlingsmetoden. Den perinatala överlevnaden vid behandling är idag 97%.
Blodtransfusionen utförs ultraljudslett. Ofta behövs transfusionerna ges ungefär varannan vecka, och målet är att förlösa runt v37.
Långtidsprognos
Utfallet för barn som haft en hemolytisk sjukdom som foster, och som fått intrauterina blodtransfusioner visar att upp till 95% av barnen får en normal neurologisk utveckling.
Om barnet drabbas av hydrops, vilket ju ökar allvarlighetsgraden, ökar risken för CP-skador eller annan neurologisk skada med ungefär 12%.
Om man vet att kvinnan är en högrisk för att immunisera, och att fostret kommer utveckla en anemi ges ibland högdos Immunoglobuliner intravenöst. Detta kan startas redan i graviditetsvecka 13 och man förskjuter på så sätt insjuknandet.
Utvecklingen har verkligen gått framåt vad det gäller immuniseringar. Idag finns ändå möjligheter att följa och behandla dessa foster när de fortfarande är kvar intrauterint.
Jag tycker att detta är otroligt fascinerande. Jag har släktingar som när jag var liten förlorade barn på detta vis. Så säg inte att inte forskningen går framåt.
/Doktor Eva