.png)
Den här veckans blogg kommer att handla om något helt annat än tidigare. Jag kommer att prata om immuniseringar.
Jag har alltid tyckt att immunisering är något krångligt och svårt att förstå. Sedan har jag ju plötsligt blivit ansvarig för ett stort projekt som handlar just om (trombocyt)immuniseringar (FNAIT).
FNAIT-studien går förresten jättebra och vi inkluderar över förväntan. De gravida kvinnorna verkar tycka att detta är ett bra och viktigt projekt.
Det går jättebra att vara med i studien om man bor i Stockholm och är gravid mellan v 10–14. Man behöver inte ha valt SÖS som förlossningsklinik utan det går bra att komma till oss i all fall. Kontakta våra forskningsbarnmorskor på kvinnoforskningscentrum.sodersjukhuset@regionstockholm.se och boka tid för provtagning i så fall.
Ovanpå detta hörde en bekant av sig till mig i veckan. Han var förkrossad då hans dotter som väntar hans blivande barnbarn har fått en svår kell-immunsering i vecka 20. Han undrade över risker, behandlingar osv. Detta ledde till att jag plockat fram mina skolböcker samt börjat läsa på extra inom ämnet.
Jag tänker att vi ska gå igenom lite allmänt vad en immunisering är och hur man testar för det.
Historia
Redan Hippokrates beskrev en trolig erytrocytimmunisering 400 år före Kristus. Det är känt att immunisering kan leda till ”hydrops” vilket innebär ett kraftigt ödematöst och svullet barn. Detta var vad Hippokrates beskrev.
Blodgruppssystemet
År 1901 beskrev immunologen Karl Landsteiner för första gången blodgruppssystemet ABO.
Landsteiner insåg att olika människor har olika blodgrupper (A, B, AB eller O). Det som skiljer de olika blodgrupperna åt är små proteiner, antigener, som sitter på blodkropparnas yta. Det är antigenerna som gör att blod inte kan blandas hur som helst. Om det blandas leder det till att blodet agglutinerade (klumpade ihop sig).
Karl Landsteiner tilldelades Nobelpriset 1930 för upptäckten. ABO-systemet innehåller alltså fyra blodgrupper: A, B, AB och O, som var och en kan vara antingen RhD-positiv eller RhD-negativ.
Vad betyder immuniseringar?
Immunisering är en graviditetskomplikation som kan vara svår att förstå sig på för både blivande föräldrar och för oss vårdpersonal.
I grunden innebär det att om mamman och fostret har olika blodgrupper kan mammans immunsystem börja bilda antikroppar mot fostrets blodkroppar. Det kan få konsekvenser för det väntade barnet och även i vissa fall för syskon i nästkommande graviditeter.
De allvarliga fallen av erytrocytimmuniseringar (de röda blodkropparna) har blivit färre till antalet och ovanligare då vi är bättre på att identifiera och behandla dem idag jämfört med tidigare. Det är dock fortfarande nödvändigt med ett nationellt såväl som internationellt samarbete för att både behålla och utveckla vår kunskap och kompetens inom detta snåriga område.
Immunisering under graviditet sker när det föreligger en oförenlighet mellan moderns och fostrets blodgruppsantigen.
Påverkan av moderns immunförsvar sker vanligtvis via läckage av röda blodkroppar från fostret till moderns cirkulation, av mindre eller större volym. Störst risk föreligger i samband med förlossning eller vid moderkakskomplikationer såsom avlossning eller manuell placentalösning. Mindre mängd läckage sker även normalt under graviditeten.
Antikroppar från modern av IgG klass passerar moderkakan till barnets cirkulation. I barnets cirkulation binds dessa till fostrets blodkroppsantigen och det leder så småningom till att blodkropparna faller söner (=Hemolys). Detta leder vidare till att barnet drabbas av olika grader av anemi(blodbrist), men också ökar risken för något som kallas för kernicterus.
Kernicterus innebär att närblodkropparna faller sönder och frigör något som heter bilirubin. I svåra fall inlagras detta sedan i fostrets hjärna med neurologiska problem som följd.
Det är således en kaskad av förändringar i fostret som kan inträffa vid hemolytisk sjukdom. Hydrops, organförstoring och kraftigt försämrad leverfunktion på grund av stas och anemi, kan i sin tur leda till hypoxi och hjärtsvikt med åtföljande risk för intrauterin fosterdöd.
1960-talet
Mot slutet av 60-talet hade man lärt sig att det största läckaget av fetalt blod till modern sker i samband med förlossningen och att detta kan medför en immunisering av kvinnan. Skulle hon sedan bli gravid igen finns dessa antikroppar kvar och kan skada nästa foster i hennes nästa graviditet.
Det ledde till att en profylax mot RhD immunisering (anti-D) introducerades 1968, för att sedan införas generellt i Sverige 1969. Modern gavs från och med nu en dos anti-D efter förlossningen av ett RhD positivt barn om hon själv var RhD negativ. Denna postnatala RhD profylax resulterade i en dramatisk sänkning av incidensen för RhD immunisering, från tidigare cirka 14 till 1–2%.
De kvarvarande immuniseringarna antogs bero på att det läckte över blod mellan mor och barn tidigare i graviditeten än vid förlossningen. Det kunde man då inte förebygga med den postnatala injektionen.
Genom att införa antenatal RhD profylax även i graviditetsvecka 28–30 blev det möjligt att ytterligare reducera incidensen av RHD immuniseringar till dagens siffror på ca 0,2–0,3% av alla graviditeter.
På senare år har även en mer riktad profylax kunna införas genom att en analys av foster-DNA i moderns blod har blivit möjlig via NIBD (non Invasiv prenatal diagnostik). Det innebär att det nu finns förutsättningar för att ge riktad antenatal RhD profylax endast till RhD-negativa kvinnor med ett RhD positivt foster.
Kell-immunisering
(som min bekants blivande barnbarn drabbats av)
Kell-antigensystemet är ett eget blodgruppssystem där en grupp antigener sitter på de mänskliga röda blodkropparnas yta. Kell-immunisering hör till de allvarligare immuniseringarna som förstör de röda blodkropparna. Hitintill har 52 antigener definierats inom systemet, där anti-K har störst klinisk betydelse.
Historia
Kell-gruppens olika antikroppar fick sitt namn efter den första patienten som beskrevs med antikroppen. K1, upptäcktes exempelvis hos en gravid kvinna vid namn Mrs. Kellacher 1945. Fru Cellano var en annan gravid kvinna med de första beskrivna antikropparna mot K2, och så vidare.
Kung Henrik VIII av England antas ha haft en Kell-positiv blodgrupp. Detta förklarar att sju av hans tio barn dog vid eller strax efter födseln. Man föreslår också att hans mentala försämring vid 40 års ålder kan förklaras av detta. Kungen antas ha ärvt Kell från sin mormors mor, Jacquetta av Luxemburg.
Anti-K kan orsaka svår hemolytisk sjukdom hos foster och nyfödda, och även intrauterin fosterdöd. Anti-K kan undertrycka bildandet av röda blodkroppar och förutom Hemolys även ge en pancytopeni, dvs undertryckande av bildandet av alla blodkropparna, inte bara de röda. Det gör Kell-immunisering till extra allvarlig och anti-K kan orsaka hydrops fetalis och intrauterin död tidigt i graviditeten, även vid låga nivåer.
Ungefär 92 procent av befolkningen saknar K-antigenet. I Sverige undviker man därför att
ge K-positivt blod till flickor och kvinnor i fertil ålder, för att förhindra att en K-immunisering
sker orsakat av blodtransfusion.
Hur hanteras detta med risken för immunisering under graviditet inom svensk mödravård?
ALLA gravida kvinnor i Sverige blodgrupperas och screenas för erytrocytantikroppar vid första MVC besöket (v10-12)
ALLA gravida i Sverige screenas för erytrocytantikroppar också i vecka 27–29. Detta ska göras innan eventuell RhD profylaxen ges.
ALLA RhD negativa kvinnor i Sverige bör erbjudas fetal RHD screening och en riktad RhD profylax.
Etiska aspekter runt detta har diskuterats. Man anser att de etiska principerna om autonomi och rättvisa åsidosätts om inte all kvinnor i Sverige erbjuds den fetala RHD screeningen på ett rättvist sätt. I dagsläget erbjuds inte alla detta.
Och om man då i stället som tidigare ger alla RhD-negativa kvinnor profylax utan screening anser man att man å andra sidan att man åsidosätter de etiska principerna att göra nytta och inte skada patienten.
RhD-profylaxen görs av human blodplasma, och om man inte testar om fostret är + eller – (dvs om man egentligen behöver ge preparatet eller inte) behandlar man ungefär 40% av de RhD-negativa kvinnor i onödan. Dessutom finns en minimal smittorisk med preparatet då det som sagt är gjort av human blodplasma.
Och om man inte erbjuder profylax till RhD-negativa kvinnor mer än fördubblas risken för immunisering.
Som vanligt, vart man vänder sig så har man rumpan bak.
/Doktor Eva