Navelsträngen och Moderkakan - Fostrets Livlina och Livräddare

Denna vecka har jag fördjupat mig i fostrets ”livlina” och/eller ”livräddare”. Navelsträngen och moderkakan!

Jag kan ofta fascineras av hur klokt naturen ordnar det mesta. Att tycka att navelsträngen och moderkaka är spännande är kanske lite nördigt, men jag kan inte låta bli.

Vi ska dock backa ett steg först.

Anatomi

Moderkakan, placenta, som alltså är ett ”organ” som sitter mellan kvinnan och fostret, och mellan de två olika cirkulationssystemen. Mammans blod transporteras via aorta (stora kropps pulsådern) via förgreningar (a iliaca och a uterina) genom placenta via ett antal s.k. Spiral artärer som mynnar i det ”intervillösa rummet”.

Navelsträngen fäster på andra sidan, på fostrets sida av placenta.

Det är den sidan som vetter in mot livmoderns hålighet där fostret ju ligger i 9 månader. Navelsträngens kärl delar sig här och förgrenar sig över placentas fetala sida som kallas ”corionplattan”.

Via dessa kärl finns sedan ett tunnare nätverk av blodkärl som möjliggör gasutbytet mellan kvinnan och fostret i det ”intervillösa rummet”. Detta möjliggör utbyte av gas (syre m.m.) samt näring från kvinnan till fostret.

Efter utbytet transporteras gas och näring till fostret via den grövre och tjockare navelvenen, som är ett av navelsträngens 3 blodkärl (en ven och två artärer).

Via navelartärerna skickar sedan fostret tillbaka syrefattigt blod och avfallsprodukter tillbaka till placenta och vidare till kvinnan att tas omhand av i hennes kropp. Smart va?

Cirkulationshastigheten i moderkakan är hög. Ungefär 500 ml/ minut. Så länge livmodern är avslappad så kan blodet passera fritt genom det ”intervillösa rummet”.

Under förlossningen så upphör cirkulationen när trycket i värkarna/sammandragningarna överstiger 60–90 mmhg.

Sammandragningarna pågår ju dock en kortare tid, och livmodern slappnar ju av emellan vilket är viktigt.

Detta är orsaken till att foster far illa vid för hård oxytocin stimulering.

Blir värkarna för täta hinner aldrig cirkulationen ”hämta igen sig”, och syresättningen av moderkakan blir inte fullgod.

Vid födelsen är navelsträngen ungefär 60 cm lång och har en diameter på 1,3cm.

Bild ägs av Ola Andersson

SAVE studie

SAVE (Sen Avnavling vid behov av VEntilation) pågår nu sedan en vecka på SÖS. SAVE studien drar nytta av detta.

I dag har vi så kallad sen avnavling i Sverige.

Det innebär att vi väntar minst 3 minuter (gärna ännu längre) innan vi navlar av friska , välmående barn. Om barnet mår dåligt, och behöver hjälp att komma i gång, avnavlar vi dock idag direkt och tar barnet till ”barnbordet”.

SAVE studiens hypotes är att barn som mår dåligt kanske i ännu högre grad har behov av den cirkulation som fortsätter även efter födelsen tills moderkakan lossnar från livmodern.

I studien lottas varannan förlossning till ”intervention nära mamma” och hälften till att navelsträngen klipps och barnet flyttas. Som vi gör idag.

Jag hoppas att studien går snabbt att genomföra, och att vi snart kan införa detta till alla familjer. 8000 förlossningar ska inkluderas.

Lotusfödsel

Något som blivit populärt inom vissa kretsar de senaste åren är något som kallas för Lotusfödsel. Det innebär att navelsträngen inte klipps av alls utan barnet och moderkakan hänger ihop tills navelsträngen skrumpnar och faller av. Detta brukar ta 3–8 dagar.

Lotusfödsel är inte något vi inom förlossningsvården rekommenderar.

Om man som kvinna/familj vill är det självklart ens eget beslut. Det är då viktigt att man sköljer av moderkakan lite försiktigt för att hålla den så ren som möjligt.

Moderkaka är nämligen en väldigt bra grogrund för infektioner. Jag som gjort många studier där jag samlat placentabiopsier vet vad placenta luktar, och det är bara efter ett litet tag.

Efter 8 dagar? Urk!

Det finns också åtminstone ett rapporterat fall för något år sedan då man lagt upp barnet på moderns bröst, och moderkakan nedanför utan att navla av.

Barnet hittades blekt och slappt efter 50 minuter, och man tror att barnet helt enkelt blött ”tillbaka” till moderkakan.

Jag har lite svårt att förstå funktionen med Lotusfödsel. När moderkakan lossnat från livmoderväggen kvarstår ju ingen cirkulation i den från mamman. Den extra cirkulationen vi talade om tidigare som nyttig har ju då försvunnit.

Varför ska moderkakan då hänga med barnet?

Hur gör djur?

Jag har roat mig med att titta på djur som föder levande ungar och har en moderkaka och navelsträng. Hur gör de?

Djuret som just fött biter av navelsträngen. Sedan äter många djur upp moderkaka och navelsträng. En teori är att moderkakan innehåller mycket nyttigt, och att det är därför djuren gör så.

Det är också det som leder vidare till att man idag på vissa håll äter upp sin moderkaka (det finns ragurecept!) eller tillverkar kapslar av moderkakan och äter dessa tiden efter att man fött (första året).

Tanken är att moderkakan innehåller ”nyttigheter”, bland annat järn. Man säger att kapslarna ska ge bättre mjölktillgång, bättre järnupptag, och öka energin hos nyförlösta.

En review artikel publicerades 2018 i AJOG (American journal of gyn and obstetrics, den kanske mest renommerade tidskriften inom vårt gebit). Här har man gjort en review av tillgängliga artiklar inom ämnet ”intag av moderkaka”.

Man konstaterar att äta placenta (tillagad eller som kapslar) inte tillför någon som helst nytta för kvinnan. Inte vad gäller något av ovannämnda faktorer.

Däremot har fall rapporterats där kvinnan och barnet smittats och insjuknat av B-streptokocker (en åkomma som är direkt livsfarlig för en nyfödd) från en smittad moderkaka.

Rekommendationer från denna review är att man absolut inte, under några omständigheter, ska rekommendera ett intag av placenta.

Rent filosofiskt så är den mer troliga sanningen varför djuren äter upp sin moderkaka och navelsträng att när man föder ute i skogen så lockar blodlukt till sig vilda djur som kan äta upp den nyfödde.

Det vill man självklart förhindra.

Då är det bättre att ta det säkra för det osäkra att ”städa” upp efter sig. Det vill säga att ta undan så mycket av spåren som möjligt. Med andra ord att äta upp det som blivit kvar.

Navelsträngen

Navelsträngen ser ju ut som en ganska tjock, blåskimrande slang. Den är vriden som en spiral vilket leder tankarna till gamla tiders telefon sladdar. Standard navelsträngen har en ”snurr” var 5 centimeter.

Navelsträngens yta täcks av amnion, vilket är en av fosterhinnorna.

De tre blodkärlen jag beskrev tidigare (en ven och två artärer) som finns i navelsträngen omges vidare av något som kallas för ”Whartons Jelly”.

Funktionen av detta lite slemmiga gelé är att är att ge skydd och strukturellt stöd till navelkärl genom att förhindra kompression, vridning och böjning.

Smart!

Annars skulle ju säkert fostret reagera vid minsta sammandragning då navelsträngen kommer i kläm inne i livmodern. Whartons gelé består av en gelatinös bindväv riklig på ett ämne som kallas glykosaminoglykaner (mestadels hyaluronsyra), kollagenfibrer och myofibroblaster och enstaka mastceller.

Vad som är nytt och spännande är att man tror att detta ”Whartons Jelly” kanske kommer kunna bli en ny potentiell källa för stamceller.

Vad är en stamcell? Varför är det intressant i detta sammanhang?

En stamcell är en cell som både kan skapa exakta kopior av sig själv men som också kan utvecklas till olika specialiserade celler i kroppen som exempelvis hjärtmuskelceller, blodceller, nervceller eller insulintillverkande celler.

Idag inom förlossningsvården sparar vi ibland stamceller vid en förlossning.

Dessa kommer de vanligen från navelsträngs blod. Detta sker efter att barnet är avnavlat och det är föräldrarna som styrt upp och planerat för detta innan förlossningen.

Den vanligaste orsaken av familjesparade stamceller från navelsträngsblod är behandling av ett syskon med leukemi.

Stamceller från navelsträngsvävnad är av stort intresse i andra vetenskapliga sammanhang, bland annat för regenerativ medicin och en mängd nya terapier är under utveckling.

Det forskas i behandling för bland annat diabetes, hjärnskada, hjärtinfarkt, Multipel Skleros (MS), Parkinsons sjukdom, autism, läpp- och gomspalt med flera och de preliminära resultaten är lovande.

Stamceller brukar ofta delas upp i tre grupper: Adulta stamceller hos den fullvuxna individen, embryonala stamceller och stamceller från navelsträngen. I embryot som utvecklas ger stamceller upphov till alla vävnader i det blivande fostret. I vuxna individer utgör stamceller framför allt ett reparationssystem för att ersätta skadade celler.

I jämförelse med stamceller från benmärg är stamceller i navelsträngsblodet mer omogna och har en större anpassningsförmåga.

Det innebär att navelsträngsblod är mindre benäget att orsaka komplikationer vid transplantation till någon annan (syskon?). Detta är på grund av sin omogenhet och flexibilitet när de används i behandlingar.

Navelsträngsblodets omogenhet innebär att de tar lite längre tid på sig att integreras i en patients kropp. Omogenheten har en stor fördel i att cellerna är mer anpassningsbara till vävnadstyp. Det är därför lättare att matcha transplantationspatienter med navelsträngsblod än med andra stamceller.

Vävnadsmatchning behöver inte vara lika väl överensstämmande som för benmärg.

Grunden för forskning kring mänskliga stamceller lades redan under 1960-talet.

Tanken att även annan vävnad (Whartons Jelly) ska kunna användas är tilltalande. Detta är förmodligen något som är på rejäl frammarsch.

Varför är navelsträngen ”snurrad” (coiling)?

Navelsträngen skyddas av Whartons-gelé men är också roterad/ser ut som en spiral. Ungefär som en gammal telefonsladd.

Detta ger navelsträngen styrka och flexibilitet, samt minskar risken för komplikationer. Varför en human navelsträng ser ut just så är okänt.

Navelsträngsindex (UCI) är något man mäter med ultraljud. Indexet räknas från den inre kanten av navelartärens vägg till ytterkanten av samma kärl i nästa spiral. Riktningen är från moderkakan till fostret. Värdet beräknas som medelvärdet av tre avläsningar i tre olika segment av navelsträngen.

Studier har visat att onormal lindning av navelsträngen är associerat med ett dåligt perinatalt utfall. Om navelsträngen inte är en spiral (hypocoiling) ökar risken för fostersjuklighet och IUFD (barn som dör intrauterint). En mindre coilad navelsträng motstår också sämre yttre faktorer och tryck vid värkarbete.

Hypercoilad (för mycket lindad). För mycket lindad associerar även den med dåligt fetalt utfall såsom fetal syrebrist, tillväxthämning och även här IUFD.

Sist men inte minst när vi nu talar om navelsträngen.

Navelsträngsprover

Den diskussionen har vi haft här i bloggen tidigare. Många är mycket negativa till att navelsträngsprover tas på rutin.

Man vill att de ska tas bara vid behov, dvs när den nyfödde inte mår bra vid födelsen.

Mitt argument för att provet ska tas som rutin är för när ett nyfött barn mår dåligt vid födelsen så glömmer man så lätt bort att ta provet. Situationen blir för stressad.

Många har i tidigare blogginlägg protesterat mot detta och sagt att man inte alls glömmer. Jag är dock mycket tveksam, efter alla år inom förlossningsvården.

Navelsträngsprover innebär att man med en fin nål och liten spruta tar ett litet blodprov från artären och ett litet prov från venen i navelsträngen.

Man behöver inte navla av utan tar provet på intakt navelsträng. Sticker gör man i riktningen mot placenta och släpper.

Gör man så blöder det för det mesta inte alls.

Sedan kan man navla av när navelsträngen börjar vitna och falla ihop. Det venösa provet speglar hur livmoderns/placentas metabola status var de sista 20 minuter före förlossningen. Det arteriella provet beskriver hur fostrets metabola status har varit under de senaste 20 minuterna innan födelsen.

Dessa två prover ger en viktig information framför allt när barnet mår dåligt. Ibland oförklarligt dåligt.

Jag har vid många tillfällen bättre kunna förklara orsaken till att barnet mår dåligt på grund av svaret på navelsträngsproverna.

Det är ju synd i så fall om man missa att ta provet.

/Doktor Eva