Förutse preeklampsi? Vad man kan göra och vad vi gör

Denna vecka är min tanke att fortsätta diskussionen runt havandeskapsförgiftning, preeklampsi (PE).

Globalt uppskattas 8 500 000 gravida kvinnor drabbas av PE årligen. I västvärlden drabbas 3–7% av alla gravida, det innebär att ungefär 5000 insjuknar i Sverige varje år. Vidare medför sjukdomen att dessa kvinnor har två till åtta gånger ökad risk att få hjärt-kärlsjukdom och stroke senare i livet.

Mina funderingar är varför vi inte gör som i andra länder? Screenar mer allmänt för PE?

Har vi någon nytta av att kunna prediktera (förutsäga) vilka som blir sjuka senare i graviditeten och vilka som inte har en ökad risk? Vill man som kvinna veta detta? Som bekant finns det ingen bot för sjukdomen mer än att förlösa.

Svaret på om vi har nytta av att veta vilka kvinnor som har en ökad risk att bli sjuka är JA! Det är viktigt att identifiera högriskgraviditeter för att kunna ge en god vård. Det är vi nog alla ense om. Så att förutse preeklampsi bör ligga i allas intresse.

Även om vi inte kan bota sjukdomen så vill man försöka förebygga den så mycket som möjligt. Att behandla kvinnan med acetylsalicylsyra (75 mg dagligen) anses idag rätt och kan förhoppningsvis mildra och kanske fördröja att kvinnan blir sjuk. Man kan dessutom optimera den antenatal övervakning och minska risken för komplikationer. Det är dock fortfarande så att den enda effektiva behandlingen av preeklampsi är att förlösa mamman. Det vet vi.

Artikel om att förutse preeklampsi

( Prediction of Preeclampsia by combining serum Histidine-rich glycoprotein and uterine artery Doppler. Bolin M et al Am J Hypertens. 2012 dec;25(12):1305–10.)

För ganska många år sedan (2012) var jag med i ett samarbete tillsammans med kollegor från Uppsala och England. Ett arbete som sedan publicerades i Am journal of hypertension, vilket är en bra tidskrift inom detta forskningsområde.

Arbetet handlade om att vi försökte identifiera faktorer som talar om vilka av kvinnorna som har en ökad risk att utveckla preeklampsi senare i graviditeten, och vilka som inte har den ökade risken.

I den då aktuella studien inkluderades 175 kvinnor. 86 av dem fick en okomplicerad graviditet och 89 utvecklade senare i graviditeten en preeklampsi. Vad vi gjorde var att man tog blodprover från kvinnorna och analyserade något som heter HRG (Histidine-rich glykoprotein), ett protein som har ett samband med kärlbildning, koagulation och inflammatoriskt svar i människokroppen.

Dessutom gjorde vi ett ultraljud och mätte något som heter PI (pulsatility index). Detta var i graviditetsvecka 14, dvs i tidig graviditet. Sedan jämfördes nivåerna och utfallet av förlossningen.

Resultatet visade att kvinnor med signifikant låga HRG nivåerna utvecklade i hög grad en PE i graviditeten och då var detta framför allt gruppen som fick sin sjukdom tidigt.

Flertalet studier har sedan gjorts av oss och av andra forskargrupper under de år som förflutit, och många olika ”biomarkörer” för PE har idag identifierats.

Potentiella biomarkörer i första trimestern: är PAPP-A, HbF, A1M och hCG.

Potentiella biomarkörer i andra trimestern: är PIGF, sFlt-1 och endoglin

Detta är alltså olika ämnen som skulle kunna identifieras i hög (eller låg) koncentration i kvinnans blod.

Idag diskuterar man vidare om tidig/sen preeklampsi egentligen är två olika eller två varianter på samma sjukdom. Dels en som utvecklas tidigt i graviditeten, och som är den absolut farligaste. Dels den typen som utvecklas sent i graviditeten och som inte är lika allvarlig.

Varför en del kvinnor blir sjuka så tidigt och andra ett kort tag innan det är dags att föda är idag okänt. Att kunna identifiera, framför allt den tidigare typen med ett blodprov skulle kunna vara mycket värt.

Vad är det egentligen som orsakar havandeskaps-förgiftning?

För att kunna komma vidare, dels att prediktera, dels behandla sjukdomen måste vi öka vår kunskap om fysiologin och orsakerna till PE.

Man tror idag att preeklampsi är en slags tvåstegsprocess där steg ett innebär en dåligt anlagd moderkaka i tidig graviditet och/eller en för tidigt sviktande funktion av moderkakan.

Den dåliga funktionen av moderkakan leder till ett sönderfall och bildning av reaktiva ämnen som hamnar i mammans blodcirkulation (som där skulle kunna mätas). Då ämnena är retande stimuleras mammans immunförsvar som överreagerar och ger upphov till inflammation och en generell skada på hennes blodkärl.

Denna kärlskada ligger sedan till grund för det höga blodtrycket och organskador som ses i steg två av sjukdomen. Symptomen när en PE börjar är ofta vaga och diffusa. Många kvinnor jag möter på kliniken beskriver det som en känsla av att ha fått influensa. Man känner sig ”ruggig”.

Sedan är det så att man känner inte av om ett blodtryck är högt. Lågt blodtryck känner vi, men inte de höga. Tyvärr. Det innebär att kvinnan kan gå runt med ett högt tryck ganska länge utan att veta om. Att tillståndet förorsakar permanenta kärlskador tros ligga bakom den förhöjda risken att utveckla hjärt-kärlsjukdom senare i livet.

Placentafaktor "X"

Det är benämningen på en eller flera hittills okända faktorer som produceras av moderkakan och som hypotetiskt skulle kunna antas utgöra länken i utvecklingen mellan steg 1 och steg 2 i det jag beskrev ovan. Detta är faktorer vi fortfarande idag inte känner till.

I Sverige i dag finns ingen generell screening med dessa beskrivna prediktiva faktorer.

I andra länder (typ England) tas ofta blodprover på kvinnorna vid tidig graviditet i samband med att de gör sitt första ultraljud, men inte i Sverige. Man anser att det inte finns tillräcklig evidens för detta (eller ekonomi??).

Vad vi däremot gör på riskgrupper är det som kallas för...

A uterina score ( i gravvecka 24)

En försämrad funktion av moderkakan leder till ett ökat flödesmotstånd i blodkärlen som leder till moderkakan. Kliniskt kan flödesmotståndet i placenta mätas med hjälp av dopplerultraljud.

Genom att undersöka så kallat "pulsatility index" (PI), i arteriauterina (kärlen som går till livmodern) kan motståndet i placentabädden uppskattas. Kvinnor med tecken till ökat kärlmotstånd i kärlen med ett förhöjt PI i vecka 24 har en ökad risk att utveckla preeklampsi senare i graviditeten. I en publicerad stor metaanalys visades det att ett ökat PI ger ett bra prediktivt värde för en eventuellt kommande preeklampsi.

Detta är något som även vi i Sverige använder kliniskt idag. Det erbjuds dock inte till alla utan bara till dem som utgör en riskgrupp eller som har haft PE i tidigare graviditet.

Rätt eller fel?

Man kan tycka att en generell screening vore att föredra. Tyvärr påverkar de ekonomiska och personella resurserna detta. Vi har helt enkelt inte råd.

/Doktor Eva