Varför föder vissa kvinnor prematurt?

Vilka är de vanligaste orsakerna till prematuritet? Vilka är riskfaktorerna? Hur förklarar man för en kvinna som får värkar alldeles för tidigt? Varför föder vissa kvinnor prematurt och vad är det som sker?

Förra veckan pratade vi om prematuritet. Vi diskuterade också vem som bestämmer vilka barn som ska räddas, och vilket liv vi räddar dem till. Denna vecka funderar jag vidare.

Prematur förlossning kan indelas in

Spontan prematur förlossning: cirka 65–75 % av alla prematura förlossningar är spontana.

Dessa kan i sin tur delas upp i:

- För tidigt värkarbete vilket utgör ungefär 40–45 %

- För tidig vattenavgång vilket utgör ungefär 25–30 %

Inducerad prematur förlossning vilket orsakas av faktorer hos mamman eller fostret som gör att man måste inducera/förlösa i förtid; 30–35 % 

Riskfaktorer; därför föder vissa kvinnor prematurt

Riskfaktorerna som man tror associerar till prematurbörd är många. En del är mer kända och mer studerade än andra. En del av riskfaktorerna är ganska okända.

Vi kan ju börja med att konstatera att mer än hälften av alla kvinnor som föder prematurt saknar kända riskfaktorer. Trots allt kommer barnet för tidigt, och i många fall alldeles för tidigt.

Har ni hört det förut? Vi vet helt enkelt för lite.

Här är dock de kända riskfaktorerna för prematur börd:

Tidigare prematurbörd

Har kvinnan fött för prematurt vid tidigare graviditeter så ökar risken att hon föder för tidigt även nästa gång. Upprepningsrisken är kopplad till gestationsåldern vid den tidigare prematurbörden samt antalet tidigare prematura förlossningar.

Sjukdomar hos kvinnan

Kroniska sjukdomar hos kvinnan såsom diabetes, hypertoni samt vissa psykiska sjukdomar.

Graviditetshypertoni och preeklampsi. I en del av dessa fall där kvinnan är sjuk så startar förlossningen av sig själv, ibland så är det iatrogent, dvs, att vi i vården anser att kvinnan måste förlösas och försöker starta hennes värkarbete i förtid. För hennes egen hälsa.

Sjukdomar hos fostret/Fostermissbildningar

Vi övervakar ju foster som har identifierats som sjuka/har missbildningar. I vissa lägen så antar vi att fostret har det bättre utanför än inne i kvinnans livmoder. Då beslutas ibland att vi ska förlösa. För fostrets skull i förtid.

Flerbörd

En graviditet med flera foster startar ofta i förtid. Teorin är att det helt enkelt inte finns tillräckligt med plats för flera.

Nästan 60 % av alla tvillingar förlöses prematurt varav 2/3 är spontana och 1/3 inducerade.

Infektioner

Genitala infektioner

Olika genitala infektioner hos kvinnan under pågående graviditet såsom Klamydia, Gonorré och Syfilis associerar alla med en spontan prematur förlossningsstart. Därför screenar vi idag vid inskrivning på MVC för de vanligaste genitala infektionerna. Allt för att undvika att fostret smittas och att förlossningen startar för tidigt.

Syfilis

Syfilis (lues) är en könssjukdom som orsakas av en bakterie (Treponema pallidum). Syfilis är ovanligt, och bör därför nämnas då det är lätt att glömma bort den. Syfilis smittar främst genom sexuell kontakt men också via moderkakan från mor till barn och via blod.  

Syfilis är en av de kända orsakerna till en prematur förlossning. I vissa lägen är kvinnan omedveten om att hon är sjuk. Hon har kanske haft besvär för många år sedan. Därför måste alltid syfilis diagnostik ingå vid oförklarlig prematur start.

Vad är syfilis då? Det är ju idag (som tur är) ovanligt i vårt land.

Syfilis i första stadiet innebär att man utvecklar ett sår. Såret är cirka 1–2 cm stort, oömt och mycket smittsamt. Såret sitter oftast i underlivet, men kan även vara lokaliserat till munhåla eller ändtarm. Utan behandling läker såret efter en till två månader.

Vid syfilis i andra stadiet kommer symptomen ett par månader efter det man blivit smittad. Det brukar vara allmänna symptom, som feber, huvudvärk, svullna körtlar, håravfall, utslag (speciellt i handflator och fotsulor).

Utan behandling kan dessa symptom komma och gå under ett års tid. Det är i det här fallet som en prematur förlossning ibland startar om kvinnan är gravid.

Om man inte får behandling för sin syfilis kan infektionen utvecklas till det

tredje stadiet vilket är mycket ovanligt numera. Detta kan komma efter flera år, ibland 10–20 år efter man blivit smittad. Tecken kommer då från angrepp på olika organ såsom nervsystemet och hjärtat.

Det vanligaste är dock att syfilisinfektionen inte ger några symtom och upptäcks då enbart via blodprov.

Medfödd syfilis är mycket ovanligt i Sverige, men man har sett att antalet fall har ökat. Vid medfödd syfilis utvecklar barnet så småningom skador på flera olika organ bland annat från huden, hjärnan, öronen, ögonen och skelettet. Rätt insatt behandling med antibiotika förhindrar dock att detta sker.

Jag har under mina år som obstetriker faktiskt sett ett par barn som fötts prematurt och som visat sig ha kongenital syfilis med en Hutchinsons-triad. Man liknar i gammal litteratur dessa barn ibland vid Dracula pga att tänderna får en speciell ställning i käken. De kan närmast liknas vid huggtänder.

Man kan tycka att detta är onödigt att barn idag ska födas med detta då man kan behandla med antibiotika. Det krävs dock att kvinnan vet om att hon är smittad.

"Hutchinson-triaden", inkluderar tänder, öron och ögon hos barnet. Tillståndet är uppkallat efter Sir Jonathan Hutchinson, en engelsk kirurg och syfilisspecialist som arbetade i London på 1800-talet.

Ett barn som drabbas av syfilis intrauterint kan uppleva Hutchinson-triaden, som inkluderar:

• Problem med innerörat (labyrintsjukdom) som kan orsaka dövhet

• Ögonproblem som involverar inflammation i hornhinnan

• Tandavvikelser (Hutchinson-tänder)

Syfilis är alltså en av sjukdomarna som associerar till prematuritet.

Bakteriell vaginos

Bakteriell vaginos (BV) är den vanligaste orsaken till illaluktande flytningar och irritation vaginalt hos kvinnor i fertil ålder. Normalt är vagina koloniserad av laktobacillersom bibehåller ett lågt pH och gör omgivningen sur, därmed finns ett visst lokalt skydd mot infektioner.

Vid bakteriell vaginos är lakto bacillerna undanträngda av andra bakterier, ofta anaerober, dvs. bakterier som inte tycker om syre, och som orsakar frisättning av illaluktande ämnen som kallasaminer. Ett förhöjt pH-värde bidrar till processen.

De bakterier som förekommer i höga halter vid BV är bland annat:

• Olika anaerober

• Gardnerella vaginalis

• Mykoplasma

BV betraktas idag inte som en sexuellt överförd sjukdom, men det är fortfarande oklart varför vissa kvinnor drabbas oftare än andra.

Studier visar att kvinnor som har BV har en fördubblad risk att föda prematurt. Det finns alltså data som talar för samband mellan BV och för tidig födsel.

En tänkbar förklaring till sambandet kan vara att förekomsten av bakterier i fosterhinnorna eller i endometriet stimulerar bildandet av vissa cytokiner, ämnensom i sin tur stimulerar bildandet av prostaglandiner. Prostaglandiner har ett samband med förlossningsstart, och det är bl.a. det vi ger för att inducera en förlossning.

Candida infektioner (svamp)

Att ”ha svamp” är något mycket vanligt bland kvinnor i fertil ålder, och något som kvinnor ofta söker vården för. Sambandet mellan en allt för extensiv hygien och svamp finns studerat i många sammanhang. Vi tvättar oss helt enkelt för mycket och detta bidrar bl.a. till att många besväras av svampinfektioner.

Vid akuta skov av Candida ses typiska symtom som klåda, kesoliknande flytning och rodnade slemhinnor. I samband med graviditet inträffar de flesta episoder med symtomatisk svampinfektion ofta under andra och tredje trimestern.

Gravida med genital svampinfektion kan i mycket sällsynta fall drabbas av uppåtstigande infektion resulterande i en infektion i fosterhinnorna och/eller prematur vattenavgång. Risken för överföring av Candida till fostret och det nyfödda barnet är väldigt liten.

Icke-genitala infektioner

Ett exempel är asymtomatisk urinvägsinfektioner. Vi tar alltid en urinsticka och skickar nästan alltid urinodling när kvinnan söker för sammandragningar/värkar prematurt. Detta för att vi vet att prematuritet associerar till obehandlad UVI.

Pneumoni (lunginflammation) och appendicit(blindtarmsinfektion) kan också öka uterusaktiviteten och därmed predisponera för en för tidig födsel.

Dåligt tandstatus

Något som vi ofta inte talar om i detta sammanhang är att ett dåligt tandstatus kan förorsaka en prematur förlossning.

Upprepade studier visar på samband mellan infektioner i tandkött och tänder och prematur förlossning. Tanken är att bakterier sprids via blodet och påverkar moderkaka/fostret.

Detta är fortfarande ett outforskat område och många fler bra studier krävs.

Ytterligare faktorer som associerar till en tidig förlossning

• Lågt socioekonomisk status

• Lågt BMI/dåligt nutritionsstatus

• Etnicitet: I USA och Storbritannien drabbas svarta jämfört med vita kvinnor dubbelt så ofta av prematurbörd. Kvinnor med ursprung i Ostasien och Sydamerika har en lägre risk för prematurbörd.

• Stress: Vid naturkatastrofer och krig ökar andelen prematurförlossningar

• Psykologisk och social stress

• Rökning

• Droger (t ex kokain och heroin)

Som ni säkert förstår av detta blogginlägg så finns det många olika faktorer som har ett samband med en prematur värkstart. Det är ofta svårt i det enskilda fallet att ge ett absolut svar på varför just denna förlossning startar i förtid för just denna kvinna.

Som vanligt behövs mer forskning.

/Doktor Eva