.png)
Veckans blogginlägg är en fortsättning från förra veckan. Jag tänker berätta mer om de undersökningar vi erbjuder gravida kvinnor, och i detta inlägg handlar det om undersökningar för intrauterin tillväxthämning.
Vad erbjuder man, och varför?
Tillväxthämning
En av mina doktorander har just avslutat ett omfattande arbete som handlar om att försöka identifiera foster som inte växer som de ska intrauterint.
Det vi i dagligt kliniskt tal kallar för tillväxthämningar (IUGR, intrauterin tillväxthämning).
Frågan i projektet har varit om vi har någon nytta av att identifiera dessa foster tidigt, eller blir det ingen skillnad om man vet om att fostret är litet redan innan det föds?
Intrauterin tillväxthämning (IUGR)
IUGR är en graviditetskomplikation som uppstår i ca 3–5 % av alla graviditeter i Sverige.
Det innebär ungefär 6000 nyfödda/år.
Tillväxthämmade foster löper stor risk för sjuklighet och död.
Intrauterin tillväxthämning definieras som
”ett tillstånd under graviditeten där fostret inte kan uppnå sin specifika, genetiska tillväxtpotential”.
Ett foster kan också vara litet för tiden, ”small for gestational age” (SGA), men tillväxa i en normal hastighet. SGA foster är små men normala.
Det är alltså en stor skillnad mellan SGA och IUGR foster. Men kan vi skilja dem åt?
Symfys-fundusmåttet (SF-mått)
Metoden som används i Sverige för att upptäcka tillväxthämning är upprepade mätningar av symfys-fundusmåttet (SF-måttet) på gravida kvinnor.
Det innebär helt enkelt att barnmorskan med ett måttband mäter kvinnans mage (=livmoder).
Som man kan förstå är detta något mycket oprecist och subjektivt. Det blir helt enkelt olika beroende på vem som mäter.
Ultraljud
Viktskattning med ultraljud görs idag endast på indikation. Det innebär stillastående eller avplanande SF-mått eller vid tillkomst av komplikationer.
Endast högriskgraviditeter följs med upprepade tillväxt-kontroller under graviditeten från början.
I vilken utsträckning vi upptäcker tillväxthämningar med denna strategi är sparsamt studerat och skiljer sig förmodligen åt i olika delar av landet. Beroende på utbildningsgrad och tillgång till sjukvård i området.
Det finns sannolikt fördelar med att upptäcka tillväxthämmade foster, men effekten är omdiskuterad.
Tidigare svensk studie av SGA
En svensk studie gjordes för ganska många år sedan i Malmö.
Den visade en fyrfaldig minskning i negativt perinatalt utfall hos SGA-barn, där man jämförde de foster som man identifierade före födseln, jämfört med de som icke identifierades.
Andelen SGA upptäckta före födseln var i studien 54 %.
Studien gjordes för nästan 20 år sedan (barn födda 1990 - 1998) och under en period när man i Malmö gjorde ett rutinmässigt ultraljud i v 32.
Ingen motsvarande studie har gjorts i Sverige sedan dess och de nationella riktlinjerna för omhändertagande av SGA/IUGR har delvis ändrats sedan Malmöstudien gjordes.
I Malmö görs exempelvis alla dopplerundersökningar av ett fåtal specialutbildade biomedicinska analytiker och ultraljudsundersökningarna är mer centraliserade än i Stockholm.
Tidig eller sen tillväxthämning
Intrauterin tillväxthämning delas också in i tidigt- respektive sent debuterande. Beroende på om diagnosen ställs före eller efter 32 graviditetsveckor.
Tidig- och sen tillväxthämning anses numera vara två olika åkommor med delvis olika orsaker och olika placentahistologiska fynd.
Orsaker till tillväxthämning
Varför växer inte vissa barn intrauterint?
Orsakerna till tillväxthämning är många och kan delas upp i maternella, placentära, fetala och miljöbetingade.
Tidigt debuterande tillväxthämning är starkt associerat med maternella medicinska tillstånd som kan påverka placentas funktion, exempelvis:
preeklampsi
kronisk hypertoni
diabetes mellitus
autoimmuna tillstånd
trombofili och därför lättare att förutspå.
Etiologin till sent debuterande tillväxthämning är sannolikt mer mångfacetterad, delvis okänd och diagnosen är därmed svårare att förutspå.
Vad visade vår studie?
Vi studerade förlossningar i Stockholm 2014 och 2017. Data från olika svenska register kopplades till graviditetsutfallet.
Negativa utfall för icke-identifierade och identifierade tillväxthämmade foster jämfördes.
Primärt utfall var: dödfödsel, låg Apgarpoäng vid 5 minuter, pH < 7 eller återupplivningsaktiviteter > 10 minuter.
Dåligt barndomsutfall definierades som kognitiv eller en motorisk nedsättning såsom cerebral pares eller hörselnedsättning eller synnedsättning eller död vid 1–3 års ålder.
Resultat: I analyserna sågs att icke-identifierade IUGR-foster hade en 7 gånger ökad risk för dödfödsel och en 1.7 gånger ökad risk för dåligt utfall vid födelsen.
Inget samband hittades mellan prenatal identifiering av små för gestationsålder och svår neonatal eller dåligt barndomsutfall.
Slutsats: Icke-identifierade IUGR-foster har en ökad risk för allvarliga förlossningsutfall särskilt dödfödsel och sämre utfall vid födelsen.
Trots detta resultat gör vi fortfarande bara ultraljud på så kallad ”indikation”.
Det innebär att vi bara undersöker graviditeten om vi misstänker att något är galet (avplanat SF-mått) eller att mamman/fostret är konstaterat sjukt.
Frågan är om vi inte skulle förbättra vår vård om alla erbjöds en ultraljuds undersökning i slutet av graviditeten.
Har vi råd med detta?
Ni vet att ekonomin är pressad.
Frågan är ju om vi har råd att låta bli?
/Doktor Eva