När bebisen inte växer som den ska

Idag vill jag berätta för er om ett forskningsprojekt som jag driver tillsammans med en av mina doktorander, Emma, på vår klinik. Projektet handlar om foster som inte växer som den borde i mammans mage under graviditeten, och studien ska precis starta på vår ultraljudsmottagning.

På fackligt språk kallas det "Intrauterin tillväxthämning" (IUGR)

Detta är något som på fackligt språk kallas för ”intrauterin tillväxthämning” (intra uterine growth restriktion). IUGR drabbar ungefär 3–5% av alla svenska graviditeter. Många gravida har någon gång fått gå och göra en extra ultraljudsundersökning då barnmorskan på MVC noterat att fostret inte växer riktigt enligt sin tilltänkta kurva.

Det vanligaste är att det absolut inte är någon fara, men det är också känt att ett tillväxthämmat foster löper en ökad risk för sjuklighet och i värsta fall, död. Därför är det superviktigt att vi hitta dessa foster i god tid.

Jag har ju tidigare berättat om ett av våra andra projekt som handlar om barn som dör intrauterint under pågående graviditet. Många av dessa foster visar sig ofta vara just IUGR foster.

Intrauterin tillväxthämning (IUGR) definieras som ”ett tillstånd under graviditet där fostret inte kan uppnå sin specifika, genetiska tillväxtpotential”. Om vi undviker att tala ”fikonspråk” utan använder ett mer förståeligt språk innebär det i korthet att fostret helt enkelt inte växer så mycket som det skulle kunna ha gjort. Utifrån sina egna förutsättningar.

Varför det blir så här är ofta okänt, och det är den frågeställningen vi försöker komma närmare i detta nu aktuella doktorand projektet.

Till skillnad från "Litet för sin ålder" (SGA)

Ett foster kan också vara litet för sin ålder, ”small for gestational age” (SGA) men dessa foster växer oftast hela tiden normalt, och följa sin tillväxtkurva även om de är små. Här kan sådana saker som exempelvis en liten mamma spela roll. Dessa foster mår inte dåligt, utan är bara små till växten helt enkelt.

Hur ska vi då kunna skilja dessa åt på ett lämpligt sätt? Den ena är frisk, och den andra löper (i värsta fall) risken att dö. Som ni förstår så är detta inte så enkelt.

Att upptäcka de som behöver hjälp

För att kunna identifiera foster som inte växer som det borde under graviditet används i Sverige något som kallas för SF-mått. SF-mått innebär att man med ett måttband mäter hur mycket kvinnans gravidmage har vuxit sedan förra mätningen.

SF står för ”symfys-fundus mått”, och innebär att man mäter från symfysbenet och mot den högsta punkten på livmodern för att på så sätt kunna upptäcka foster som inte växer adekvat (lämpligt). Detta görs vid varje MVC besök under graviditeten.

Som ni förstår så är detta något i högsta grad oprecist. Det exempelvis viktigt att det är samma person som mäter varje gång. Kommer det en ny barnmorska finns risken att det blir tokigt.

2010 drev man ett forsknings projekt i Uppsala, där man lät mammorna själva mäta sin egen gravid mage. Tanken med detta var att variationen som har mellan olika barnmorskor skulle undvikas.

Det visade sig dock att skillnaden hur kvinnorna mätte varierade lika mycket. Man fann dock att detta var ett sätt att bättre identifiera om ett foster faktiskt slutade att växa.

Vad gör vi om fostret inte växer enligt sin kurva?

I dag gör man ultraljuds undersökning bara om man misstänker att fostret inte växer adekvat. Dessa undersökningar görs alltså bara vid misstanke; det vill säga om SF-måttet är stillastående eller avplanande.

Endast högrisk graviditeter följs med upprepade tillväxtkontroller redan från början. Varför är det så? Det är troligen en fråga om ekonomi och resurser.

I vilken utsträckning vi upptäcker tillväxthämningar med denna strategi är sparsamt studerat och skiljer sig förmodligen åt i olika delar av landet, beroende på utbildningsgrad och tillgång till sjukvård i området. Därav tillkomsten med vår nu aktuella studie på SÖS.

Det finns sannolikt fördelar med att upptäcka tillväxthämmade foster, men effekten är omdiskuterad. En svensk studie gjordes i Malmö för ganska många år sedan, och den visade en fyrfaldig minskning av dåligt utfall för de tillväxthämmade fostren som man identifierade dem före födseln jämfört med dem som icke identifierades.

Studien gjordes för nästan 20 år sedan (barn födda 1990 - 1998) och under en period när man i Malmö gjorde ett rutinmässigt ultraljud i grav vecka 32. Ingen motsvarande studie har gjort i Sverige sedan dess och de nationella riktlinjerna för omhändertagande av SGA/IUGR har delvis ändrats sedan Malmöstudien genomfördes.

I Malmö görs exempelvis alla ultraljud av ett fåtal specialutbildade biomedicinska analytiker och ultraljudsundersökningarna är mer centraliserade än exempelvis i Stockholm där många MVC har egna ultraljudskunniga barnmorskor.

Är det skillnad om den dåliga fostertillväxten debuterar tidigt eller sent?

Tillväxthämningar delas idag in i tidigt- respektive sent debuterande. Detta beroende på om diagnosen ställs före eller efter 32 graviditetsveckor. Tidig- och sen tillväxthämning anses numera vara två olika tillstånd med delvis olika orsaker , olika farlighetgrad och olika fynd i moderkakan.

Orsakerna till tillväxthämning är många och de delas upp i mamma-orsakade, moderkaks-orsakade, foster-orsakade och miljöbetingade. Tidigt debuterande tillväxthämning är starkt associerat med medicinska tillstånd hos mamman. Detta kan påverka moderkakans funktion, exempelvis havandeskaps förgiftning, kronisk högt blodtryck, diabetes mellitus, och andra autoimmuna tillstånd och är därför lättare att förutspå.

Etiologin till sent debuterande tillväxthämning är sannolikt mer mångfacetterad, delvis okänd och diagnosen är därmed svårare att förutspå.

Moderkakan

Moderkakan är det centrala organet när vi pratar om uppkomsten av tillväxthämning. En liten eller dåligt fungerande moderkaka leder till försämrat gas-och näringsutbyte samt sämre tillväxt av fostret.

Att undersöka moderkakan mikroskopiskt är avgörande i vår strävan att förstå vilka graviditeter som löper störst risk att sluta i en intrauterin fosterdöd och vilka som foster som ändå är ok. Det är en av de faktorer som den nu aktuella doktorand studien vill studera.

De sent debuterade tillväxthämningarna är ofta de lindrigare fallen. Däremot ses ofta något som vi kallar för redistribution (omfördelning av blod till fostrets vitala organ) vid dessa och som är ett tecken på syrebrist hos fostret.

Som jag tidigare berättat så rör sig ett foster som lider av syrebrist/näringsbrist mycket mindre för att spara på energi. Där av ”minskade fosterrörelser”.

Redistribution är lite i ”samma andas barn”: fostret omfördelar blodet och försöker i möjligaste mån att se till att vitala organ såsom hjärta, hjärna, lever och njurarna försörjs med blod i första hand.

Detta är något man kan se vid ultraljudsundersökningen.

Idag handlägger vi graviditeter med en viktavvikelse ≤ -15% och denna redistribution med ökad övervakning (kontroll 1g/v), men exspektans till åtminstone 38 fullgångna graviditetsveckor, ofta längre, förutsatt att allt annat är normalt.

Risken med denna form av övervakning är självklart att något händer fostret mellan kontrollerna.

Våra primära frågeställningar i projektet är:

• Förbättras utfallet för fostret om tillväxthämningen är känd före födelsen?

• Skiljer sig förändringarna i moderkakan åt när vi skiljer på tidig och sent debuterande tillväxthämning jämfört med normala friska kontroller?

• Hur många tillväxthämningar är identifierade innan fostret dör och där den aktuella övervakningen faktiskt har misslyckats?

Fortsättning följer!

Hälsningar,

Doktor Eva