Preeklampsi - kan en preeklampsi-medicin vara på väg?

Jag har tänkt att vi framöver ska prata lite om preeklampsi. I denna veckas blogg vill jag prata lite om läkemedelsutveckling gällande preeklampsi och om preeklampsi som sjukdom. Kanske är vi inte långt ifrån att ha en preeklampsi-medicin att behandla med?

Fortsättning följer sedan i kommande blogginlägg.

Preeklampsi-medicin i fas 3

Som ni säkert vet så är preeklampsi en mystisk sjukdom som vi inte riktigt vet orsaken till. Man tror dock att moderkakan har en central roll.

Vad vi vet är att sjukdomen skördar många gravida kvinnors liv globalt. I Sverige dör ju inte gravida vanligtvis i preeklampsi, men ett fåtal av våra maternella dödsfall associerar faktiskt till preeklampsi. Men som sagt det är mycket ovanligt.

Det hindrar inte att många av våra gravida, framför allt förstföderskor, blir svårt sjuka i sjukdomen även i vårt land.

Jag fick för ett kort tag sedan en förfrågan om vi på SÖS är intresserade av att driva uppdragsforskning gällande ett nytt läkemedel som ska kunna behandla denna sjukdom specifikt.

Det är alltså ett nytt läkemedel framtaget för preeklampsipatienter, och är nu i fas 3 vad gäller läkemedelsprövning.

Jag har svarat att vi är intresserade, men inte hört något mer, troligen pga semestern som varit.

Till att börja med…

Vägen till ett godkänt läkemedel: vad innebär det?

Om vi ska prata om läkemedelsutveckling är det viktigt att vi känner till hur utvecklande av ett läkemedel går till i praktiken.

Så här säger KI:s hemsida:

Fas 1-studier görs på ett fåtal friska frivilliga försökspersoner för att se om läkemedlet tolereras av människor och för att få en aning om lämplig dos. I denna grupp ingår oftast inte fertila kvinnor.

Fas 2-studier görs på en liten homogen grupp patienter för att ta reda på bland annat om läkemedlet har någon positiv effekt i behandlingen av en sjukdom och eventuella biverkningar eller andra risker.

Försökspersonerna har ofta väldigt likartad sjukdom och får inte äta andra läkemedel. I denna grupp ingår både män och kvinnor. Läkemedlet kan också jämföras med eventuella andra behandlingar och/eller så kallad placebo (sockerpiller). 

Fas 3-studier görs på större och lite mer varierade patientpopulationer. Under denna fas jämförs prövningsläkemedlen med nuvarande standardbehandling under en längre tid.

Om det inte finns någon standardbehandling, testas läkemedlet mot placebo. I denna grupp ingår män, kvinnor och ibland speciella grupper som äldre och barn.  

Efter fas 3 kan läkemedelsföretaget ansöka om att preparatet ska bli godkänt för försäljning och användande på marknaden. När produkten är ute på marknaden fortsätter så kallade fas 4-studier, bland annat för att se till att inga allvarliga, oväntade biverkningar dyker upp.

Vi får dock inte glömma att….

All klinisk forskning har sin bas i Helsingforsdeklarationen

Deklarationen, antagen av Världsläkarförbundet (World Medical Association) år 1964 och uppdaterad genom åren, ger etiska riktlinjer för forskning på människor inom det biomedicinska området.

Där beskrivs att det är läkarens plikt att ständigt förbättra behandlingsmetoder och utöka vår kunskap om sjukdomar, men att detta inte får ske på bekostnad av enskilda individers integritet eller säkerhet.

Prövningar måste vara utformade på ett sådant sätt att risken för den som deltar inte är större än nyttan och så välplanerade att man verkligen kan besvara den vetenskapliga fråga som ställs.

Detta är viktigt i all klinisk forskning, och absolut viktigt när det handlar om utveckling av nya läkemedel.

Vi minns säkert många av oss Neurosedynkatastrofen på 60-talet.

Neurosedynskandalen

Denna katastrof inträffade under det tidiga 1960-talet då läkemedelssubstansen talidomid, i Sverige marknadsförd av läkemedelsföretaget Astra under varunamnet Neurosedyn, ledde till födseln av ett antal missbildade barn och ett okänt antal fosters död.

Läkemedlet godkändes av Medicinalstyrelsen i Sverige 1959 och preparatet var ett sömnmedel som bland annat togs av många gravida kvinnor, då det troddes vara säkrare att ta än äldre sömnmedel.

Internationellt är skandalen känd under namnet talidomid. Det var i dåvarande Västtyskland som de första larmen om missbildningar rapporterades 1961 och året därpå rapporterades de första fallen i Sverige och Neurosedynet stoppas för försäljning.

Totalt föddes 10 000 missbildade barn i 46 länder. I Sverige föddes 186 av dessa och 66 av dem dog under de två första veckorna efter födelsen. 116 överlevde men med stora missbildningar och handikapp som varade livet ut.

När man tänker tillbaka på detta så förstår man vikten av all reglering runt läkemedels utveckling idag. Framför allt när det handlar om läkemedel till gravida.

Om nu preeklampsi är en sån vanlig och allvarlig sjukdom, så kan vi ju inte annat än att välkomna utvecklingen av nya behandlingsmöjligheter. Utvecklingen måste dock ske under noggrann kontroll.

Vad är då preeklampsi? Havandeskapsförgiftning?

Knappt 10 % av de gravida uppvisar någon form av blodtrycksstegring under graviditet. Preeklampsi drabbar varje år ungefär 5 % av samtliga gravida kvinnor och är en av de vanligaste orsakerna till perinatal och maternell morbiditet/mortalitet.

Preeklampsi är vanligare bland förstföderskor.

Globalt uppskattas 8,5 miljoner blivande mödrar drabbas per år, varav ungefär 5000 finns i Sverige.

Hur hittar vi dem i kliniken?

• Anamnes

• Blodtryck

• Urinsticka

vid kontroller på MVC är idag det som rekommenderas för att identifiera de kvinnor som löper en ökad risk för att utveckla preeklampsi.

Så har det varit under många år.

Sjukdomen manifesterar sig kliniskt först efter 20:e graviditetsveckan men är, på grund av diffus symtom, ibland svårdiagnostiserad.

Vidare är det så att det inte finns någon riktigt bra behandling.

Behandla symtomen som exempelvis det höga blodtrycket, det kan vi mer eller mindre lyckat göra, men att bota kvinnan klarar vi fortfarande inte av.

Det enda vi vet är att när kvinnan blir förlöst så klingar symtomen av. Den enda bot som idag finns tillgängligt är alltså att förlösa kvinnan.

Det är ofta ett svårt avvägande där både barnets och moderns hälsa måste tas med i beräkningen, men där moderns hälsa alltid går före fostrets.

Ibland måste vi förlösa en mycket sjuk kvinna i förtid. Att riskera att barnet föds prematurt med alla dess komplikationer?

Ja, mamman hälsa går alltid först. Så är det.

15 % av alla prematura förlossningar samt ungefär 30% av all intrauterin tillväxthämning (IUGR) orsakas av preeklampsi.

De årliga vårdkostnaderna för preeklampsi har globalt uppskattats till runt 20 miljarder dollar.

Olika hypertensiva tillstånd under graviditet

Hypertoni (Blodtryck ≥ 140/90 mmhg) uppmätt vid två tillfällen med minst 15 minuters intervall, krävs för diagnosen.

Blodtryck mäts sittande i vila med armen i hjärthöjd. Hypertoni som debuterar efter 20 graviditetsveckor hos dessförinnan normotensiv kvinna utan anamnestiska hållpunkter för hypertoni är att betrakta som graviditetsinducerad.

De olika varianterna av blodtrycksförhöjning vi jobbar med:

• Kronisk hypertoni: Hypertonidiagnos innan graviditeten

• Graviditetshypertoni: Systoliskt blodtryck ≥ 140 mmhg och/eller Diastoliskt blodtryck ≥ 90 mmhg. Mätt två gånger med 15 minuters intervall (medelvärdet anges). Debut efter graviditetsvecka 20 och normaliserats inom 12 veckor efter förlossningen

• Svår hypertoni: Systoliskt blodtryck≥ 160 mmhgoch/eller diastoliskt blodtryck ≥ 110 mmhg

• White coat syndrome: Förhöjt blodtryck vid besök inom vården (Syst BT ≥ 140 mmhg och/eller diastoliskt BT ≥ 90 mmhg) men normalt BT hemma (< 135/85 mmhg)

• Preeklampsi: Multiorgansyndrom med hypertoni och nydebuterade kliniska symtom eller engagemang av ett eller flera organsystem och/eller fosterpåverkan efter graviditetsvecka 20

Preeklampsi Innebär bland annat:

Njurpåverkan: Signifikant proteinuri, oliguri vilket innebär att man kissar små mängder (och samlar på sig vätskan).

Leverpåverkan: Leverprover stegrade 2 gånger över övre referensvärdet, smärtor i buken

Hematologisk påverkan: Sjunkande trombocyter(blodplättar),  Hemolys,

Neurologisk påverkan: Svår huvudvärk, Persisterande synstörning, Fotklonus, kramper, Stroke

Cirkulationspåverkan: stegrat blodtryck

Dålig funktion av placenta, Intrauterin tillväxthämning.

Eklampsi

Innebär att kvinnan krampar under graviditet, förlossning eller de första veckorna efter förlossning utan annan förklaring som till exempel epilepsi. Endast 1–2 % av patienter i Sverige med en preeklampsidiagnos kommer att utveckla eklampsi.

Det bör noteras att i 10–15 % av fallen kan eklampsi debutera med kramper, det vill säga innan blodtrycksstegring och proteinuri har hunnit utvecklas.

Andelen eklampsi fall är relativt jämnt fördelat mellan före, under och efter förlossningen cirka 70 % av kramperna som uppträder efter förlossningen kommer inom 12 timmar.

Varför krampar man?

De underliggande orsakerna är ännu inte helt klarlagda. Man tror att en generell svullnad av centrala nervsystemet och en skada på blod-hjärn-barriär ligger bakom störningar i hjärnans vilket leder till kramper.

En av mina många anekdoter från kliniken

Vid ett tillfälle var jag på BB för att undersöka en kvinna som fött barn dagen innan. Hon satt i sängen och ammade när jag kom in.

Plötsligt började hon krampa och blev omgående okontaktbar. Vi larmade och fick ta dit MIG teamet (akutteam som kommer snabbt på sparkcykel på sjukhuset och hjälper till i riktigt urakuta lägen), men vi lyckades ändå inte häva kramperna.

Man fick föra henne till intensivvårdsavdelningen och lägga henne i respirator. Denna kvinna hade inte haft några symtom på preeklampsi innan hon började krampa.

Inget högt blodtryck eller andra symtom.

Av detta lärde jag mig att preeklampsi är en lömsk sjukdom som kan komma som blixten från en klar himmel även efter förlossningen.

Jag träffade denna kvinna vid ett senare tillfälle då hon hade repat sig, och hon mindes absolut ingenting av detta eller mitt besök på hennes rum.

HELLP-syndrom

(Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet Counts)

HELLP syndromet, är en egen och annorlunda form av svår preeklampsi med generell organpåverkan med framför allt engagemang av levern.

Kvinnan har inte alltid de klassiska symtomen på preeklampsi såsom högt blodtryck. Det föreligger risk för blödningar i levern och risk för leverruptur.

HELLP förekommer i ca 0,5–0,9 % av samtliga graviditeter och i ca 10–20 % av fall med svår preeklampsi. Tillståndet har vanligtvis ett mycket snabbt förlopp och kvinnan blir vanligen mycket sjuk.

Ja, detta är en början av det omfattande området som handlar om preeklampsi.

Jag kommer att fortsätta nästa vecka, och bland annat berätta om den forskning jag varit med och gjort inom ämnet.

/Doktor Eva