.png)
Förra veckan pratade vi om att förebygga för tidig födsel. Ni minns säkert cerklage och progesteronbehandling bland annat. Denna vecka tänker jag diskutera vad vi gör när det är mer eller mindre akut. När kvinnan kommer in med värkar, ska vi stoppa den tidiga förlossningen?
I veckan som gick jobbade jag på vår klinik och mötte just en sådan patient. Hon kände inte så mycket. Mest som lite mensvärk. Men hon sökte akut då det samtidigt kom som en lite rosa flytning. När vi undersökte henne så insåg vi snabbt att här finns en överhängande risk att hon skulle föda om vi inte gör något.
Frågan är ju förstås ska vi försöka stoppa eller låta naturen ha sin gång?
För tidigt värkarbete (preterm labour, PTL) definieras som förekomst av regelbundna värkar och en påverkad livmoderhals. Infektion (oftast subklinisk) är en vanlig utlösande faktor.
Ska vi stoppa den tidiga förlossningen - Vad gör vi undersökningsmässigt?
Allmänstatus: Hur mår kvinnan? Verkar hon sjuk eller opåverkad. Har hon sammandragningar? Värkar? Regelbundna? Vattenavgång? Blödning? Flytning?
Temperatur: har hon feber?
Bukpalpation inklusive uterus (värkar och ömhet): Är livmodern spänd och gör ont? Är det ett tecken på en begynnande infektion?
Cervix (via spekulum, ultraljud och om inte vattenavgång, palpation): Att undersöka livmoderhalsen är viktigt vid diskussionen om eventuell prematur födsel. Det vanligaste är att man känner med fingrarna på livmodertappen. Är den mjuk? Är den förkortad? Har den börjat öppna sig? Känns det som om fostrets huvud trycker på och vill nedåt, utåt?
Om vattnet har gått vill man dock undvika att undersöka med fingrarna då risken för att åsamka en infektion finns. Att titta på cervix med ett spekulum (ett undersökningsinstrument) gör vi mest för att konstatera om vattnet har gått eller inte.
Hur mycket öppet det är och hur påverkad livmoderhalsen är kan vara svår att bedöma enbart med inspektion. Vad man då ofta gör idag är ett vaginalt ultraljud. Det är ju ett mer objektivt sätt att bedöma livmoderhalsen. Man får helt enkelt ett mätvärde som går att kontrollera igen. Känslan man har vid en vaginalundersökning med fingrarna säger dock ofta mer.
Ofta kombinerar man dock samtliga av dessa undersökningar för att få en så säker diagnostik som möjligt.
Blodtryck: Har kvinnan normalt blodtryck? Finn risken att detta är en oupptäckt havandeskapsförgiftning (preeklampsi)?
Fosterljud: Som en sista del i undersökningen så kontrollerar vi alltid fosterljuden. Det vanligaste är att vi kör Ctg. Det krävs dock att fostret är runt v 25 för att man ska kunna registrera en något så när tillförlitlig kurva.
Är graviditeten yngre eller om det är svårt att få till en bra kurva så lyssnar vi med tratt (Pinardstetoskop).
Anta nu att vi konstaterar att livmoderhalsen är påverkad, förkortad och kanske till och med öppen en del. Att förlossningen troligen är på gång. Vad gör vi då? Kan vi hindra att barnet kommer? Ska vi försöka att fördröja förlossningen så att vi kan göra den bästa förberedelse för födelsen av en prematur?
När jag var en ung doktor resonerade man ofta att det fanns en orsak till att förlossningen startade, vilket oftast var infektion. Då tyckte man att barnet hade det bättre utanför livmodern än i den vid en pågående infektion.
Självfallet beroende på vilket gestationsålder graviditeten hade.
Detta är väl till viss del rätt, men idag vill vi helst förbereda födelsen optimalt genom att ge fostret kortison och kanske även magnesium. Detta för att ge barnet den bästa starten i livet.
Förberedelserna
Kortison
Kortison rekommenderas innan förlossning för de kvinnor som riskerar att föda innan graviditetsvecka 34. Kortison ges för att minska risken för död och sjukdom hos det förtidigt födda barnet. Kortison påskyndar fostrets lungmognad.
En prospektiv studie med 4 600 förtidigt födda barn från elva europeiska länder (länk till artikeln) publicerades i den amerikanska tidskriften JAMA 2018. Kortison till modern tycks kunna ge en direkt minskning av risken för död hos det prematurabarnen.
Lägst nivå nåddes när barnet föddes 18 till 36 timmar efter att modern fått kortisoninjektionen, då sågs mer än en 50% risk minskning för död. Även ett kortare tidsintervall på endast tre timmar från det att kortisonet gavs till att barnet föddes visade en minskad risk för neonatal död på 26%.
Detta innebär att vi ger kortison frikostigt. Fram till v.34. Idag är detta en klinisk praxis och det är bättre att ge en dos för mycket än en för litet.
Magnesium
(Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks gestation: a systematic review and meta-analysis. AJOG 2018)
För tidig förlossning innebär en ökad risk att drabbas av neurologisk skada såsom CP, blindhet, dövhet eller kognitiva handikapp. Det har jag beskrivit i tidigare inlägg.
Flera studier indikerar en reduktion av risken för CP-skada efter antenatal behandling med MgSO4 (Magnesiumsulfat).
Vid graviditeter under 32:e graviditetsveckan bör användning av MgSO4 för neuroprotektion av fostret övervägas vid risken för prematur födsel. Det innebär i korthet att försöka skydda fostrets hjärna.
MgSO4 ska administreras oavsett själva orsaken till för tidig födsel och oavsett antalet barn i livmodern. MgSO4 ska administreras när för tidig födsel planeras eller förväntas inom 24 timmar. Exakt hur magnesiumsulfat ger neuroprotektion av fostret är inte helt klarlagt, men hypotesen är att administrering av magnesiumsulfat kan stabilisera blodtrycket och normalisera hjärnans blodflöde hos fostret.
Magnesium stabiliserar dessutom membran och blockera skadliga neurotransmittorer. En diskussion om vilken dos som är den rätta pågår fortfarande.
Akut behandling
Om en gravid kvinna kommer in och vi befarar att hon kommer att föda alldeles för tidigt. Vad gör vi då? Om vi vill stoppa förlossningen (tillfälligt) för att ge barnet en större chans till bra start.
Tractosil (Atosiban)
Atusiban, som säljs under varumärket Tractosil, är en svensk upptäckt utvecklat av Ferring Pharmaceuticals i Sverige och rapporterades först i litteraturen 1985.
Tractosil är en hämmare av hormonerna oxytocin och vasopressin. Oxytocin en viktig faktor när vi pratar om förlossningsvärkar, och Tractosil hämmar hormonet på receptornivå. Tractosil används som ett intravenöstläkemedel för att man ska möjligheten att stoppa ett (förtidigt) värkarbete.
Så här står det i FASS:
TRACTOCILE används för att fördröja hotande prematur förlossning hos vuxna gravida kvinnor med regelbundna värkar, var och en med minst 30 sekunders varaktighet och med frekvensen ≥ 4 kontraktioner/30 minuter, livmodermunnen ska vara öppen 1 till 3 cm och med en utplåning ≥ 50%. Graviditeten ska vara mellan 24–33 fullgångna graviditetsveckor, och fostret ska ha en normal hjärtfrekvens.
Vad innebär det i praktiken?
Att vi använder Tractosil väldigt ofta. Tractosil ges i tre steg. Som en bolus dos, som övergår i en högdos infusion som sedan sänkes till lågdosinfusion. Behandlingen bör inte överstiga 48h. Vanligaste biverkan är illamående.
Jag som då har jobbat inom förlossningsvården i 37 år. Jag var ju med innan Tractosilet fanns. Vad gjorde vi då? När kvinnan kom in med prematur värkar?
När jag var en riktigt, riktigt ung doktor då har jag några gånger sett att man gav kvinnan alkoholdropp! HJÄLP!
Idag vore ju detta helt otänkbart, men sanningen är att alkohol i höga doser hämmar ett värkarbete.
Den gravida var alltså jättefull. Under en lång tid.
Nyttigt?? Knappast.
Hjälpte det? Ja, ganska bra.
Efter alkoholdroppets tidsanda kom Bricanyldroppet
Ämnet terbutalin (Bricanyl) är en betaagonist. Den används primärt som en astma medicin. Bricanyl verkar också genom att stimulera betareceptorerna i livmodern, vilket resulterar i avslappning och minskade sammandragningar.
Under en lång tidsperiod gav vi detta som ett kontinuerligt dropp.
Biverkningarna var MÅNGA så som: tremor, huvudvärk, hyperglykemi, hypokalemi och i sällsynta fall bröst smärta och lungödem. De stackars kvinnorna stod ut med detta då de ju för det mesta absolut inte ville föda prematurt.
Detta var dock orsaken till utvecklingen av Atosiban. Man ville helt enkelt ha ett läkemedel som tolererades bättre av alla de kvinnor som tvingades till behandling pga prematuritet.
Idag används Bricanyl fortfarande inom förlossningsvården. Det vanligaste är när man akut och kortvarigt vill ta bort värkar som exempelvis vid Ctg påverkan under en aktiv förlossning.
Sista orden om serien om prematura förlossningar
Jag har nu alltså försökt beskriva lite mer ingående hur vi aktivt har jobbat/jobbar för att rädda alla dessa barn (och deras mödrar) där risken är överhängande för en prematur födsel. Vården har förbättrats under alla dessa år jag har jobbat som förlossningsläkare. Det kan man bara konstatera.
Samtidigt kvarstår ju frågan hur ung får en graviditet vara för att vi ska anstränga oss så som vi gör?
Vi minns nog alla diskussionen i pressen när en kvinna på ett svensk sjukhus gjorde en sen abort där det aborterade fostret sedan visade livstecken. Där tillkallades en barnläkare av barnmorskan och fostret ”överlevde”.
Den etiska diskussionen blev ju stundtals het efter detta. Detta barn hade ju uppenbarligen ”valts bort” av sina föräldrar, och någon annan ”räddar” det till livet.
Vad händer sedan? Vem kommer att ha ansvaret för barnet?
Det troliga är dessutom att barnet får en hel del problem då det är extremt för tidigt fött. Samtidigt kan vi i rummet bredvid lägga alla resurser vi har för att få ett annat prematurfött barn att överleva. Kanske i ungefär samma graviditetsvecka.
Vi gör idag sen aborter till v.22 i Sverige. Vi försöker aktivt rädda foster från v.22/23 vid prematurfödslar.
För mig är detta något jättesvårt som inte riktigt går ihop.
/Doktor Eva