.png)
I de senaste inläggen har vi diskuterat prematuritet och dess olika effekter. Ungefär 5% av alla barn som föds i Sverige föds för tidigt, och vi vet att prematuritet medför problem på flera sätt.
Frågan är om vi inom förlossningsvården kan behandla de kvinnor som förefaller ha en ökad risk att föda för tidigt för att undvika en för tidig förlossning? Vad gör vi rent kliniskt?
Behandling av för tidiga värkar
Vi kan börja med att konstatera att vi hanterar dessa situationer olika.
Dels försöker vi förebygga en ev. prematur förlossning, dels så aktivt behandlar vi kvinnan som kommer in med värkar och en överhängande risk att föda alldeles för tidigt.
Förebyggande behandling?
Här måste vi definiera något som vi i kliniken benämner cervixinsufficiens, dvs. en försvagad livmoderhals.
Primär cervixinsufficiens innebär att livmoderhalsen förkortas och/eller vidgas utan, eller med mycket diskreta symtom.
Majoriteten kommer att vara asymtomatiska och risken för cervixinsufficiens bedömer vi idag utifrån kvinnans tidigare obstetrisk anamnes.
Det innebär att kvinnor som tidigare fött en prematur utgör en riskgrupp.
Samtidigt vet vi att det finns förstföderskor som också kommer in och föder prematurt utan tidigare signaler.
Varför vissa kvinnor drabbas av cervixinsufficiens är fortfarande oklart.
För att man haft en cervixinsufficiens i en tidigare graviditet BEHÖVER det inte nödvändigtvis komma i nästföljande.
Vi möter också kvinnor som bevisligen har en påverka, förkortadlivmodertapp utan att för den skull föda för tidigt.
Det är alltså detaljer i detta som vi (som vanligt) inte känner till.
Lite data:
Om kvinnan har en livmodertapp >30mm på ultraljud är prematur förlossning i närliggande tid osannolik.
Om kvinnan har en livmodertapp som är <=15mm föder mer än 50% innan 32 graviditetsveckor.
Om kvinnan har en livmodertapp <25mm i gravvecka 18–24 UTAN tidigare anamnes ger det en riskökning för en prematur förlossning på ungefär 5% jämfört med en generell risk på ungefär 2.5%.
Om kvinnan har en livmodertapp< 25mm med en tidigare anamnes på prematuritet/sent missfall ökar risken för prematurfödsel till ungefär 20%.
Riskfaktorer
Den mest signifikanta riskfaktorn för förtidsbörd är alltså anamnes på tidigare förtidsbörd (före 34 veckor) och/eller kort/dilaterade cervix i mitten av andra trimestern utan sammandragningar, det vill säga primär cervixinsufficiens.
Kvinnor som tidigare haft upprepade sena missfall (v 16+0–21+6) utgör en riskgrupp.
Kvinnor som varit med om någon form av operation på sin livmoderhals, exempelvis konisering pga cellförändringar utgör också en riskgrupp.
Kvinnor med olika former av bindvävssjukdomar Ingår också i riskgruppen.
Symtom som gör oss observanta
När kvinnan beskriver:
En känsla av tryck/tyngd nedåt
Smärtor i ländryggen
Ökad flytning
Sparsam blödning, ibland bara en rosafärgad flytning
ospecifika buksymtom/sammandragningar
Hur behandlar vi dem där vi tror att risken är ökad för tidig förlossning?
Om det bedöms som en cervixinsufficiens som ju bevisligen ökar risken att föda för tidigt. Då erbjuder man ibland ett cerklage eller ibland en medicinsk behandling med progesteron.
Cerklage
Ett cerklage är ett band eller tjockare tråd som sätts runt modermunnen via slidan, för att förhindra att modermunnen börja öppna sig för tidigt.
Cerklaget sätts vid en mindre operationprimärt i graviditetsvecka 12–24. Man är antingen sövd eller ryggbedövad under självaoperationen.
Detta påverkar inte fostret.
Cerklaget tas sedan bort i v36-37. Det går till så att man helt enkelt klipper bort knuten på tråden och tar bort den.
I praktiken skiljer vi på ett profylaktiskt cerklage och ett akut cerklage. Det profylaktiska använder vi i graviditeter där kvinnan tidigare haft en prematurbörd, och det ses mer som något förebyggande.
Det akuta innebär att man försöker hindra fostret från att komma ut när kvinnan har värkar och det är mer akut.
Varför använder vi då inte alltid cerklage?
Verkar inte det bra att knyta ihop livmodermunnen/utgången så att fostret faktiskt inte kan komma ut?
Svaret är att det tyvärr fungerar ganska dåligt. Framför allt det akuta Cerklaget.
Kvinnan fortsätter ofta att ha värkar och man är ofta tvingad att ta bort Cerklaget igen och låta fostret komma.
Vi brukar resonera som att det faktiskt finns en orsak till att livmodermunnen öppnar sig akut.
Ofta är det en infektion som ligger bakom, och då är det inte att bara stänga in den. Fostret har i de fallen det oftast bättre utanför livmodern.
Självklart är det av betydelse vilken vecka kvinnan är i, men generellt.
Det profylaktiska Cerklaget fungerar som sagt ofta bättre. Sedan kan man förstås inte låta bli att undra hur dessa kvinnor klarat sig om man inte lagt ett cerklage?
Som jag skrev tidigare i inlägget så vet vi att det finns kvinnor som har en kort livmodertapp under hela graviditeten och inte föder prematurt.
Kan det vara så att vi har en övertro till detta med cerklage?
Jag är ibland tveksam, medan jag har kollegor som tror stenhårt på detta. Vem har rätt? Ingen aning faktiskt.
Inre cerklage
Redan 1965 beskrevs något som kallas för inre cerklage. Den vanligaste indikationen för ett inre eller bukcerklage idag är minst ett tidigare försök men misslyckat vaginal cerklage (trots lämplig tidpunkt och placering), eller oförmåga att placera en vaginal cerklage för att livmodertappen helt enkelt är för kort.
Förfarandet med inre cerklage innebär att man placerar en sutur inifrån runt den inrelivmodermunnen via titthålsteknik. Detta tros ge ökade möjligheter och ett bättre utgångsläge genom att man undviker en vaginal kontaminering med bakterier som är risken vid den vaginala operationen.
Cervical ring - Något som är lite ”nytt”
Jag har på olika kongresser sett något som man idag kallar för en cervical ring. Det är alltså en silikonring som man sätter runtlivmodermunnen i stället för att använda det band som ju utgör det ursprungliga cerklaget.
Fungerar det bra? Ska jag vara ärlig så vet jag inte riktigt. En sak är säkert, det är dyrt.
Har också haft kollegor som testat att använda ringen, och sedan haft svårt att få bort den igen. I de fallen har ringen fäst lite för bra vid livmoderhalsen.
Progesteron- Den andra förebyggande behandlingen
Flera randomiserade studier har visat att behandling med progesteron vaginalt (Lutinus) kan reducera risken för prematur
födsel <34+0 veckor hos kvinnor med tidigare beskrivna riskfaktorer.
I en metaanalys från 20211 som omfattade kvinnor med förtidsbörd i anamnesen och/eller påvisad kort livmoderhals reducerades risken för förtidsbörd med vaginalt progesteron.
Riskreduktionen var större för kvinnor med kort cervix och behandlingen kan således vara mest effektiv i den gruppen.
Vaginalt progesteron minskad också risken för låg födelsevikt, neonatal intensivvård, andningsstörning och andningsstöd.
För kvinnan rapporterades en möjlig liten riskökning av hypertoni och/eller infektion.
Vaginaltablett Lutinus® 100 mg ska i dessa fall användas en gång dagligen, lämpligen till natten. Lutinus skrivs ut på recept.
Behandlingen sätts in från graviditetsvecka 16+0 till 24+0 och fortgår till minst 34+0 veckor. Kliniska- eller labbmässiga infektionstecken, vattenavgång eller blödning får inte förekomma.
Nästa vecka tänker jag prata lite närmare om hur vi handlägger risken för en allt för tidig förlossning akut.
/Doktor Eva