.png)
Idag kommer en sista del om blödningar under sen graviditet/ förlossning.
Denna gång handlar det igen om moderkakan eller det vi slarvigt använder: placenta. Några åkommor när vi pratar om detta är det som kallas för Placenta Previa och Placenta Accreta.
Placenta previa
Ägget befruktas ju som vi alla vet i äggledaren och vandrar sedan ned till livmodern för att bäddas in någonstans i den ytan som kallas för endometriet.
Ibland vandrar ägget långt ner och själva infästningen hamnar nära den inre modermunnen. Sedan sker det som kallas för placentering, dvs ägget fastnar och moderkakan börjar skapas.
Risken i dessa lägen är att moderkakan när den utvecklas täcker inre modermunnen. Detta kallas för en placenta previa, dvs moderkakan ligger för ”utgången” och barnet kan inte komma ut den vägen.
Vi har två varianter; lågt sittande placenta, vilket innebär att moderkakan fäster lågt men inte för själva utgången, eller placenta previa; då den ligger för utgången.
Riskfaktorer för placenta previa:
Ålder >35 år
Tidigare kejsarsnitt
Tidigare placenta previa
Eventuellt multiparitet, flerbördsgraviditet
Rökning
Anamnes
I de flesta fallen upptäcks previan redan vid det tidiga rutin ultraljudet (RUL). Upptäcker man detta på RUL:en så brukar kvinnan få komma tillbaka för ny kontroll.
Det händer nämligen att när livmodern växer så flyttas moderkakan med den uppåt. Det vill säga en previa i v18–20 behöver inte alltid innebära en previa i v40.
En bra tumregel vid tidiga ultraljudet är dock:
Om det som täcker inre modermunnen är <1,5 cm kommer tillståndet troligen att normalisera sig
Om ≥2,5 cm täcker inre modermunnen kommer placenta previa sannolikt att kvarstå
Hur vet man annars om man har en previa?
Det vanligaste är att man blöder vaginalt. Oftast i senare halvan av graviditeten. Att det kommer då beror på att det nedre segmentet av livmodern töjs ut mer och mer mot slutet av graviditeten.
Man blöder ofta plötsligt, oväntat utan smärta eller sammandragningar. Ofta är det en blödning som återkommer. Jag som jobbat kliniskt i många år har upprepade gånger mött samma typ av kvinna flera gånger under en och samma graviditet.
Hon kommer tillbaka med ungefär samma historia. Det blöder vaginalt! De flesta kvinnor upplever detta som jätte jobbigt.
Dels för att det är läskigt att blöda, förstås, dels för att det är ganska oplanerbart. Man vet aldrig när det börjar igen. Dessutom är de flesta självklart rädda att något ska hända deras foster.
Vilka är de kliniska fynden?
Som sagt, VAGINAL BLÖDNING! Smärtfri.
Att fostret inte fixeras, trots att förlossningen närmar sig.
Livmodern är mjuk och smärtfri
Normalt Ctg. Inga tecken på fosterpåverkan trots att mamman blöder.
Egenbehandling
Kvinnor med placenta previa bör undvika ansträngning, tunga lyft och samlag då det kan orsaka sammandragningar och blödning. Det är ju inte så att man blöder för att man lyfter, men om man blöder så blöder man mer om man anstränger sig.
Förlossningsavdelning ska alltid kontaktas vid blödning, smärta eller regelbundna sammandragningar, och kvinnan bör komma in i ambulans om blödningen är stor.
Läkemedelsbehandling vid vaginal blödning
Cyklokapron: vilket är ett blödningshämmande läkemedel. Det innehåller Tranexamsyra, som hindrar effekten av det enzym som löser upp levrat blod (koagel). Cyklokapron tar inte bort orsaken till blödningen, men minskar blödningsmängden.
Tokolytika: (värkhämmande) läkemedel som kan användas för att förlänga graviditeten om vaginal blödning uppstår. Här används oftast det läkemedel som kallas för Tractocile.
Tractocile är en svensk upptäckt.
Det är en oxytocinantagonist vilket innebär att läkemedlet påverkar oxytocinreceptorn. Det innebär att oxytocin och dess effekter på livmodern motverkas. Förr gav man ett annat läkemedel som heter Bricanyl.
Det är samma läkemedel som de som ex har Asthma har i sin inhalator. Bricanyl är mycket billigare, men har mycket mer biverkningar än Tractocile. Hjärtklappning är en av dem.
Kortikosteroider: bör ges till kvinnor som blöder från placenta previa under perioden 24–34 veckor av graviditeten så att fostrets lungmognad stimuleras, detta ifall man är tvungen att förlösa barnet i förtid.
Varför får man en previa?
Det vanliga svaret är att man inte vet. Det är dock en överrepresentation av dem som tidigare genomgått ett kejsarsnitt.
Vi har ganska många gånger här i bloggen ”Doktor Eva” diskuterat detta med kejsarsnitt, och om man som kvinna ska få bestämma om man ska få ett kejsarsnitt även om det inte finns någon direkt medicinsk indikation.
Detta är en av baksidorna i denna diskussion.
Det är nämligen så att moderkakan gärna fäster i ett gammalt ärr som det som finns i livmodern efter ett tidigare kejsarsnitt. Det innebär att det första kejsarsnittet sällan är ett problem. Dock graviditet nummer två och tre kan det ge bekymmer i form av placenta previa.
Hur föder man barn vid previa?
Om kanten på moderkakan är >1–2 cm från den inre modermunnen kan vaginal förlossning med beredskap för blödning planeras, individuell bedömning måste dock göras. Min kliniska erfarenhet, efter att ha förlöst många av dessa kvinnor, är att när förlossningen väl har börjat och fostret kommit lite nedåt i förlossningskanalen. Då slutar det att blöda. Ungens huvud trycker helt enkelt till det område som blöder.
Vid lågt sittande placenta ≤1 cm från den inre modermunnen görs nytt ultraljud graviditetsvecka 36 och vid oförändrad bild övervägs kejsarsnitt.
Vid placenta previa utan symtom rekommenderas planerat kejsarsnitt mellan vecka 36+0 och 37+0.
Placenta Accreta
Detta är något riktigt läskigt!
Accreta innebär att Trofoblasterna, de celler som ska bilda moderkakan, invaderar djupt genom livmoderväggen som ärrats vid tidigare operationer som exempelvis ett tidigare kejsarsnitt.
Det innebär att den naturliga gränsen som finns i en normal graviditet saknas och Trofoblasterna får fritt utrymme att växa. De allvarligaste formerna är placenta increta, vilket innebär att moderkakan växer in i livmodermuskeln.
Placenta percreta innebär att moderkakan kan växa genom livmodermuskeln och ut på andra sidan. Ibland in i kvinnans urinblåsa som ju ligger på andra sidan.
Som ni förstår är detta något mycket, mycket allvarligt. På SÖS genomförs dessa operationer nästan alltid med vårt kärlkirurgiska team.
Vad är problemet?
Vid accreta finns en stor risk för blödning vid förlossning. Problemet är moderkakan inte släpper från livmoderväggen efter att barnet är fött och det i sin tur kan innebära att man måste operera bort hela livmodern i samband med kejsarsnittet för att rädda mammans liv.
Som ni förstår så är ju detta något mycket ovanligt.
Är man dock på ett stort sjukhus som Södersjukhuset så har vi ett antal av dessa mycket allvarliga fall varje år. Samtlig av dessa är nästan uteslutande kejsarsnittade tidigare.
Risken att drabbas av en placenta accreta är 1/700–1000 förlossningar.
Jag har en nära forskarkompis i England, Edwin Chandraharan. Han och hans medarbetare har utvecklat något som de döpt till ”The Triple P procedure ”.
Det innebär i korthet att när man vet att det handlar om en invasivt växande moderkaka, accreta, lokaliserar man mycket noga med ultraljud det området där moderkakan sitter.
Sedan skär man ut den del av livmoderväggen. Sedan rekonstruerar man väggen efteråt. Detta innebär att man inte behöver ta bort kvinnans livmoder.
Edwin har till och med redovisat graviditeter efter detta ingrepp. Super spännande tycker jag! (Int J Gynaecol Obstet 2012 May;117(2):191–4)
Glad Påsk alla vänner!
/Doktor Eva