.png)
Denna vecka har jag från våra läsare fått önskemål om att skriva om kejsarsnitt. Det är ofta en ganska kontroversiell fråga, där åsikterna går isär.
Framför allt då det handlar om kvinnan ska få bestämma själv eller inte om hon ska få ett kejsarsnitt.
Jag tänker nu försöka att beskriva min ståndpunkt efter att under mitt 35 åriga yrkesliv har gjort fler än 5000 kejsarsnitt. Jag brukar tänka ibland att det är ett mindre samhälle som jag förlöst den vägen.
Kejsarsnittets historia
Första frågan är ju förstås, varför heter det kejsarsnitt egentligen?
Till en början gjordes kejsarsnitt utan ambition att rädda vare sig kvinnan eller barnet. Av religiösa skäl separerades barnet från kvinnan om hon avlidit. Separationen skulle göras före begravningen.
Detta för att de skulle få varsin grav.
I romerska riket fanns det en lag som sa att ingen havande kvinna fick begravas förrän fostret tagits ut ur hennes buk.
Senare fick operationen namnet sectio cesarea. Det är efter en legend som berättade att Julius Caesar föddes (levande) genom kejsarsnitt. Så namnet sägs alltså härstammar från Julius Caesar.
Andra hypoteser är att ordet kommer från det latinska verbet caedare, som betyder att skära.
På en levande kvinna beskrevs den första lyckade operationen ( om vi bortser från Julius) i början av 1600-talet. Kejsarsnitt förblev dock riskabelt enda till slutet av 1800-talet. Det var alltså länge en fruktad operation.
Infektion och blödning var de vanligaste orsakerna till att både mor/barnet avled. Fortsatt även idag finns det delar av världen där kvinnorna är rädda för att snittas.
De vet att det kan gå illa.
I slutet av 1800 talet lärde man sig vikten av att sy ihop livmodern omsorgsfullt. Fram tills dess var det inte något man hade gjort.
Idag är kejsarsnittet en ganska säker operation. Tack vare den förbättrade teknik samt att ett allt bättre skydd mot bakterier.
Olika snitt och typer av kejsarsnitt
Jag som då har gjort mer än 5000 snitt i mitt yrkesliv minns att som ung doktor gjorde olika snitt.
Vid akuta operationer användes ”medellinjesnitt”.
Och planerade och lugna operationer använde ”bikinisnitt”.
Man hade då en tanke att medellinje snitten gick fortare. Det har dock ändrats, och idag görs i stort sett alla kejsarsnitt i bikinisnitt.
Oavsett hur bråttom det är.
Om kvinnan är opererad många gånger tidigare, och det är väldigt ärrigt, kan fortfarande ett snitt i medellinjen göras.
Det finns tre typer av kejsarsnitt (så som de definieras inom svensk vård):
Planerat kejsarsnitt, där operationen görs på ett bestämt datum, innan kvinnan är i värkarbete.
Akut kejsarsnitt, görs om det uppstår komplikationer för mor eller barn under en pågående förlossning. Vid akutsnitt gäller vanligtvis att barnet skall vara ute inom ett par timmar.
Omedelbart kejsarsnitt (benämndes förr för urakutsnitt/katastrof snitt). Det är en variant av akutsnitt som görs då det uppstår urakut fara för mamman eller barnet och det handlar om liv eller död. Barnet ska här vara ute inom ett fåtal minuter.
Kvalitetsindikator
Antalet kejsarsnitt som görs i ett land brukar användas som en kvalitetsindikator för förlossningsvården.
Som referens till hög resp. låg nivå fanns en rekommendation från WHO från 1985 där man sa att frekvensen bör ligga mellan 10–15%.
Sedan drogs rekommendationen tillbaka och man sa lite luddigt att:
"Det finns inget empiriskt stöd för en optimal andel kejsarsnitt. Det som spelar roll är att alla kvinnor som behöver kejsarsnitt får det."
Tittar vi i olika länder varierar andel kejsarsnitt mycket
Skandinavien det området i världen där frekvensen är som lägst. Vi har samtidigt ett gott utfall både för mor och barn.
De nordiska länderna ligger samtliga runt en frekvens på knappt 20%.
Jämför vi oss med exempelvis USA eller England så ligger de upp mot, eller över 30%.
”Värst i klassen” är bland annat Brasilien och Turkiet där frekvensen ligger upp över 50% på många håll.
Jag besökte en gång en förlossningsklinik i Istanbul (Turkiet). Där snittade man 90% av kvinnorna. De som inte snittades hann komma in och föda innan någon satte kniven i dem.
Förhörde man sig varför, så var det så att de flesta doktorerna hade en egen privat klinik som de måste gå till på eftermiddagen. Då skulle man ha ”snittat av” alla innan dess. Vilket är en lite konstig operations indikation kan man tycka.
Hur gör man då rent praktiskt?
Idag lägger vi snittet enligt något som kalla Joel-Cohen incision. Det är egentligen en beskrivning av var på magen man börjar att skära.
Buken består ju av flera lager.
Man börjar att skära i huden. Sedan i fettlagret och efter det kommer man till det som kallas för Fascia. Efter att ha kommit igenom den och ett antal muskler är man i bukhinnan.
Tar man sig igenom den är man sedan inne i ”fri bukhåla”. Där finns livmodern.
Är man inte opererad tidigare går detta som jag beskrivit, oftast ganska lätt. Efter tidigare operationer kan det dock vara mycket ärrigt och allt sitter hopvuxet. Då blir det svårt. Det är i dessa lägen som ett kejsarsnitt kan bli farligt. Även hos oss.
Efter att man kommit in i fri bukhåla öppnar man livmodern (som ju är en stor muskel) och tar ut barnet.
Även fostervattnet + moderkakan tas ut . Efter det sys muskeln (=livmodern) och alla lagren ihop igen.
Joel-Cohen incision
Joel-Cohen incision har vidareutvecklats av en tysk obstetriker vid namn Michael Stark. Hans teknik anses vara optimal med tanke på att den ger minst obehag och smärta. Efteråt.
Jag satt bredvid denne man på en middag en gång. Jag hade tyvärr ingen aning vem han var, och han blev mycket besviken på mig att jag inte kände igen honom. Sorry!
Han är i alla fall en av dem vars namn har gett avtryck.
Risker med att göra kejsarsnitt
Varför är vi då så negativa till att göra kejsarsnitt?
Varför kan inte varje kvinna/familj få bestämma själva?
Varför rekommenderar vi inte alla att föda med snitt?
Det enkla svaret är att detta är en stor bukoperation som är förenad med ett antal risker och komplikationer.
Det är därför jag som läkare med min erfarenhet finns där.
Självklart ska man göra ett kejsarsnitt om det behövs, ingen tvekan, men av icke medicinsk indikation? Jag är inte riktigt säker på det.
En av de stora riskerna är blödningar. Genom åren har jag varit med om kvinnor som blött mycket! Upp mot 20 liter!
Läs den sista meningen igen.
Som gravid har man en blodvolym på ca 5 l. Det innebär att den bytts ut 4 gånger vid operationen. Då krävs det att våra blodbanker är välfyllda. Risken för infektion finns också alltid i bakgrunden.
Sedan finns det studier som visar på hur viktig det är för barnet att passera mammans mikrobiom. Ni minns säkert mina tidigare inlägg om floran i tarmen.
Om man inte gör det ökar risken för allergier och typ1 diabetes hos barnet avsevärt. Är det värt det??
Det är också vanligt att barnet får det vi kallar för ”andningsstörning” vid planerade kejsarsnitt. Det innebär att barnet inte är riktigt ”färdigt för att börja andas själv”. Och hamnar på barnklinik pga det.
Så är det värt det? Är vi klåfingriga? Visserligen är andningsstörningen nästan alltid övergående, men ändå.
Vidare så är risken stor att nästa graviditet blir komplicerad då man ju har ett ärr i sin livmoder.
Detta gör att jag är tveksam till kejsarsnitt av icke medicinsk indikation. Riskerna är för stora. Det är därför jag som läkare finns där för att råda kvinnan/paret till det bästa.
Jag säger inte nej bara för att jag ska utan för att jag har sett när det går tokigt. Det är mycket ovanligt, men det händer.
Muskeldiastas
Som ung doktor sydde jag alltid ihop den stora bukmuskeln med ett eller två stygn vid kejsarsnitt.
Glipan mellan de två halvorna av bukmuskeln kallas för ”muskeldiastas”. Det innebär att bukmusklerna har skjutits åt sidorna när magen har vuxit under graviditeten.
Sedan slutade vi att göra dessa stygn då kvinnorna fick rejält ont efteråt av själva stygnen.
Här om dagen fick jag plötsligt syn på reklam från ett privatföretag. De erbjöd operation på grund av särsprängda bukmuskler efter graviditet! Till en hög egen kostnad förstås!
Så här skrev man i Läkartidningen 2018:
En kvarstående särsprängning av de stora bukmusklerna hos kvinnor efter graviditet, och framför allt efter kejsarsnitt, är vanlig och kan medföra försämrad bålmuskelfunktion och hos en del patienter avsevärt nedsatt livskvalitet. Den vetenskapliga evidensen för val av behandling är dock svag (!).
Fysioterapi med bålstabiliserande träning bör vara förstahandsval. Hos en liten grupp med större besvär där fysioterapi inte gett resultat kan kirurgisk korrektion vara aktuell.
Det saknas dock konsensus nationellt när det gäller indikation för operation. Det betyder att det är stora regionala skillnader i tillgänglighet.
Min undran, är detta något vi ska erbjuda kvinnorna över huvudtaget?
Till en hög egen kostnad?
Det är ju trots allt en operation. Jag vet faktiskt inte riktigt vad jag tycker. Att tjäna pengar på detta känns hur som helst inte ok.
Man upphör aldrig att fundera över folks uppfinningsrikedom när det gäller att tjäna mycket pengar.
Tycker ni att jag är provokativ? Kanske lite?
/Doktor Eva