.png)
Förra veckan pratade vi om blödningar under förlossningen, och när det blöder kan det blöda rejält. Då är det viktigt att vi har en infart (intravenös nål) och har möjlighet att hjälpa kvinnan med olika typer av åtgärder, och det snabbt.
Vi pratade också om att den vanligaste orsaken att kvinnor generellt i världen dör under förlossning är att de blöder ihjäl. Det dör en kvinna PPH, någonstans i världen, ungefär var 30 minut.
Jag har sedan fått frågan om andra typer av blödningar än de där livmodern inte drar ihop sig (atoni).
Sådana som sker både under graviditet och förlossning och som kan vara minst lika traumatiska för den som drabbas.
Vi måste självklart börja att dela in detta i när man under graviditeten börjar blöda. Vi har ju tidigare här i bloggen talat om blödningar i tidiga veckorna av graviditeten och deras relation till eventuellt missfall.
Det vi nu funderar över är blödningar senare i graviditeten.
Varför kan det blöda under senare delen av graviditet?
Det som blöder under senare delen av graviditeten relaterar ofta till moderkakan eller livmodern i sig.
I dag ska vi tala om de mer akuta tillstånden med blödning under graviditet:
Uterusruptur
Ablatio placenta det som vi slarvig kallar avlossning.
Uterusruptur
Här får man dela upp tillståndet i olika varianter. Vi pratar om en komplett eller inkomplett ruptur av livmodern.
Till att börja med måste jag vara noga med att ange att detta är något mycket ovanligt.
Ungefär 0.35% av dem som förlösts med ett tidigare kejsarsnitt rupturerar. Jobbar man dock som jag på SÖS, med våra närmare 8000 förlossning/år, så ser vi ett antal av dessa katastrofer årligen. Ungefär 25/år.
En komplett ruptur
Det innebär att livmoderväggen spricker helt.
Detta sker pga en tidigare skada av livmoderns vägg. Det vanligaste är att kvinnan genomgått ett tidigare kejsarsnitt, eller annan operation på livmodern.
Det innebär att efter att livmodern brustit, finns en direkt kommunikation mellan livmodern och omgivande bukhåla. Många gånger ”ramlar barnet ut” och ligger mer eller mindre i kvinnan buk.
Det bör påpekas att detta är ovanligt, och det är ännu mer ovanligt att det sker om kvinnan inte har värkar, dvs detta sker primärt under aktiv förlossning.
Därför bör tidigare snittade kvinnor erbjudas plats omgående när värkarna startar och inte vänta hemma. Detta är också en av komplikationerna som gör att vi är återhållsamma med ”onödiga” kejsarsnitt.
En komplett utreusruptur är väldigt dramatisk.
Symptom
Det gör ont! Jätte ont!
Ibland men inte alltid så blöder det vaginalt. Det kan vara så att blödningen sker in i buken i stället och att blodet inte kommer ut via vagina.
Många gånger så har kvinnan ett intensivt värkarbete.
Vi tittar efter något som heter ”Bandls fåra”, vilket är en kontraktionsfåra som syns på kvinnan buk innan livmodern brister. När livmodern brister så upphör värkarna helt.
Plötsligt!
Undersöker man kvinnan så känner man ofta att fostrets huvud som under förlossningen känns vaginalt försvinner uppåt.
Som ni förstår så är detta något mycket, mycket akut, och ett urakut kejsarsnitt måste göras inom minuter. Cirkulationen till fostret har ju i värsta fall upphört helt.
Som ni säkert förstår så är detta livshotande både för kvinnan och barnet.
Man anger ibland en fetal mortalitetsrisk på ungefär 50%. För kvinnan handlar det om stora blodförluster, störning av koagulationen och i värsta fall att hon blir av med sin livmoder.
Inkomplett ruptur
Kallas också ibland för ärrglidning. Detta är mycket vanligare och det ses av och till hos tidigare kejsarsnittad när man gör snitt nummer två planerat (innan värkstart).
Detta innebär att man ser en mer eller mindre stor glipa i det gamla kejsarsnitts ärret. Man kan ibland se fostret genom väggen som då bara täcks av hinnor och ingen muskelvägg.
Här finns dock ingen kommunikation mellan livmodern och bukhålan.
Det vill säga tillståndet är inte så akut utan mer kroniskt.
Man kan ju dock ibland fundera över vad som skulle ha hänt om kvinnan fått värkar? Hade det brustit då? I vissa länder (typ USA) får man inte föda vaginalt efter ett första kejsarsnitt.
Detta är en av orsakerna.
I Sverige tillåter vi en vaginal förlossning efter kejsarsnitt, men under kontroll och med vida indikationer för ett akut kejsarsnitt vid behov.
Ibland försöker vi titta på kejsarsnittsärret via ultraljud innan vi diskuterar förlossningssätt.
Det finns ganska många studier, men med ganska skrala resultat. Det är ingen bra metod att ta reda på om det tänker brista eller inte.
Nu till ytterligare något som är jätteakut!
Avlossning
Ablatio placenta; som det heter på fint språk.
Ablatio placenta, innebär att moderkakan lossnar från livmoderväggen innan barnet är fött. Detta kan ske antingen under graviditeten eller under förlossningen.
Incidensen är ungefär 0.5-1.0% av alla graviditeter.
Allvarlighetsgraden varierar, från en liten blödning som avstannar av sig själv, till fullständig avlossning och fosterdöd, som även kan bli livshotande för kvinnan genom att hon förlora mycket blod.
Ablatio placentae ger plötslig buksmärta och i en del fall vid stor avlossning blir fostret extra livlig en kort stund före för att sedan bli helt stilla.
Definition
Hela eller delar av placenta lossnar från livmodern.
Ibland talar vi om något som vi slarvigt kallar för ”randavslossning”. Det innebär att bara en liten del av moderkakan lossnar. Det är ju då mindre allvarligt, även om det är skrämmande för kvinnan.
Det viktiga är att de centrala delarna av moderkakan fortfarande är fäst vid livmodern. De delar där navelsträng och cirkulation till fostret finns.
Riskfaktorer för att få en avlossning
Några välkända kända riskfaktorerna
Rökning
Preeklampsi (havandeskapsförgiftning)
Tillväxthämmat foster (IUGR)
Gestationsdiabetes (GDM)
Mycket fostervatten (Polyhydramnios)
Tvillingar
Att tidigare ha haft en avlossning
Symtom vid en avlossning
Plötslig stark smärta i buken! Med eller utan vaginal blödning
Magen blir vad vi kallar för ”brädhård”, dvs jätte hård och öm
Minskade/upphörda fosterrörelser
Cirkulationspåverkan/blödningschock hos kvinnan
Hur behandlar man en avlossning?
Det beror självklart på hur svår den är.
En ”randavslossning” observerar man och det slutar ofta blöda av sig själv. Detta är dock förstås en riskgraviditet fortsättningsvis.
Vi en akut avlossning handlar mycket om, ifall fostret lever eller inte.
Om man tror att fostret fortfarande är vid liv görs ett urakut sectio. Då primärt för att rädda barnet.
Om man har konstaterat att fostret är dött försöker man ibland att få till en vaginal förlossning. Det är trots allt bättre för kvinnan att INTE genomgå ett kejsarsnitt om det inte är absolut nödvändigt.
Det beror självklart också på hur hon själv mår. Ibland görs ett kejsarsnitt på kvinnans indikation, även om fostret är dött.
Som ni förstår så är dessa tillstånd jag beskrivit något av det mest akuta som kan hända under en förlossning, men det händer mycket sällan. Igen, de allra flesta graviditeter och förlossningar är normala. Det får man inte glömma bort.
Detta är (igen) dock några av orsakerna till min åsikt är att man ska föda barn på sjukhus där resurserna finns att tillgå vid behov.
Sedan borde det finnas mer ”hemlika miljöer” även på sjukhuset, men det är en annan sak. En avlossning eller ruptur i hemmiljö?
Nej tack!
Visserligen försöker vi att selektera ut bara normala för hemförlossningar men tänk om vi misslyckas.
/Doktor Eva