Är sugklocka farligt?

Jag har ju de senaste veckorna funderat över sugklocka, instrumentell förlossning och utvecklingen som sker inom ämnet. Den här veckan så funderar jag över om det är farligt att bli instrumentellt förlöst? För mamman och/eller barnet?

En del av de kvinnor jag möter på vår klinik säger att de vill absolut inte bli förlösta med sugklocka. En del vill till och med att detta ska stå i hennes journal inför förlossningen att en sugklocka får absolut inte användas. Då vill hon hellre bli kejsarsnittad vid behov.

En del av kvinnorna är rädda för stora bristningar och skador (på mamman) medan en del är rädda för skador på barnet. En del är givetvis rädda för bägge händelserna.

Hur går sugklocka till rent praktiskt?

Så här skrev LÖF (patientförsäkring) 2017 och det är regler som fortfarande används:

Metod

• Använd Checklista inför Vacuumextraction

• Gör om sängen till kortbädd och använd benstöd

• Placera klockan över ”flexion Point” (3 cm framför bakre fontanellen).

• Kontinuerligt CTG eftersträvas. Ansvarig barnmorska eller assisterande barnmorska ansvarar för kontroll av fosterljud

• Sänk initialt trycket till 0.2 kg/cm2. Kontrollera att det är fritt runt klockkanten varefter trycket sänks till 0.8 kg/cm2.

• Den fria handens tumme placeras på klockan och pekfingret på fosterhuvudet under symfysen för att kontrollera att huvudet följer under extraktionen. Behåll lätt dragning under värkpaus för att undvika att barnet glider tillbaka.

• Dra värksynkront nedåt i bäckenaxelns riktning under aktiv krystning.

• Perinealskydd är obligatoriskt. Utförs av operatör eller barnmorska.

Riktmärke är att patienten ska vara förlöst inom 15 min.

Avbryt extraktionen och överväg att konvertera till sectio om:

• Två klocksläpp

• Fosterhuvudet inte följer i samband med dragning

• Fosterhuvudet inte står vid bäckenbotten efter tre värksynkrona dragningar

• Efter max sex dragningar

• Kvinnan inte förväntas vara förlöst inom 15 (– 20) min inklusive anläggningstid

Ofta sägs det att sugklocka är ett kanske snällare alternativ än kejsarsnitt eller en tångförlossning. Metoden anses säker när den utförs på rätt sätt av utbildad personal.

Idag rekommenderas det att vi alltid gör en “Time-out” inför en sugklockeförlossning. Då presenterar alla på rummet sina roller och det lugnar ner stämningen i förlossningsrummet.

Om man använder en sugklocka måste kvinnan ligga på rygg med benen i benstöd i 90 graders vinkel. Detta för att man ska komma åt så bra som möjligt. Om vattnet inte gått så tar man först hål på fosterhinnorna.

Vissa upplever ett obehag när klockan förs in slidan. Ibland känns det bättre om kvinnan får andas lite lustgas medans klockan förs på plats. Man ställer sugklockan på ”högkant” för att den ska ta så lite utrymme som möjligt när man försöker få in den på plats. Själva koppen placeras sedan runt 3 centimeter framför den bakre fontanellen på barnets huvud och man drar parallellt med värkarbetet.

Dragkraften riktas i linje med förlossningskanalen. Samtidigt håller man något som kallas för perinealskydd, vilket innebär att man med sin hand håller ett skydd mot mellangården för att minimera risken för större bristning.

Införandet av ”Time-out” göra att barnmorska och läkare tillsammans gör upp en plan för vem som gör vad. Vem som håller perinealskydd och vem som förlöser.

Det händer även att man ibland tar bort sugklockan när det är en eller två värkar kvar innan barnet kommer ut. Man har då hjälpt barnet ner till bäckenbotten och mamman kan sedan föda fram barnet utan sugklockans hjälp. Detta kallas för traktion.

Är det mer akut, eller om mamman inte orkar krysta, tas sugklockan bort först när huvudet är framfött och man kan förlösa barnets kropp.

Kan man göra något för att förbättra handläggningen och för att minska riskerna vid en instrumentell förlossning?

En innovation som man jobbade mycket med på Huddinge sjukhus för några år sedan var utvecklandet av ett högteknologiskt handtag att använda vid sugklocka.

Vägen dit gick via innovationen Genit: ett högteknologiskt assistenssystem där man försökte att registrera vilken kraft som används, antalet dragningar som gjordes och även vinkeln vid användning.

Informationen skickades sedan trådlöst för lagring och bearbetning. Jag har dock inte hört något om projektet på ett tag, och undrar om det fortsatt eller om det försvann som så mycket annan klinisk forskning gjorde under pandemin.

Perinealskyddet och klipp

Som jag beskrev ovan så håller vi alltid det som kallas för perinealskydd vid en instrumentell förlossning. Detta för att undvika stora bristningar på mamman.

Idag vid sugklocka håller ofta någon annan (barnmorskan?) perinealskyddet medans doktorn drar klockan. Jag håller dock alltid detta skydd själv och har alltid gjort så. Jag är lärd så, och jag har lagt väldigt många klockor genom åren.

Jag har mycket svårt att förstå hur man kan dra och anpassa kraften vid detta handarbete om man inte själv känner hur fosterhuvudet flyttas framåt. Att lägga en sugklocka är ju inte bara att dra utan man måste känna åt vilket håll och ibland kanske mer lirka ut barnet än att panik dra.

Vid förlossning med sugklocka hos förstföderska ska man alltid överväga att lägga ett klipp då det finns evidens för att det kan minska andelen allvarliga bristningar. Det är viktigt att inte lägga klippet för tidigt, utan när barnet är väl synligt i vulva eftersom vävnaderna är då är uttänjda och mindre blodfyllda.

Klippet läggs under värk. Om klippet görs för tidigt ökar risken för blödningar från sårytan.

Är sugklocka farligt? Vanligaste komplikationerna hos kvinnan

Även om man håller emot med ett perinealskydd så är ju sugklockan en situation med risk för stora bristningar. Grad tre och fyra bristningar är vanligare vid instrumentell förlossning än vid en spontan vaginal förlossning.

Jag vill bara påminna hur vi graderar bristningen:

Bristningsgrad

Grad 1 = Hud eller slemhinna

Grad 2 = Mellangårdsmuskeln men inte ändtarmsmuskeln

Grad 3 = Mellangårdsmuskeln och ändtarmsmusklen

Grad 4 = Mellangårdsmuskeln, ändtarmsmuskeln och tarmväggen

Detta var SBU:s konstaterande 2016 och det är ungefär lika viktigt än idag:

Att andelen (oupptäckta) sfincterskador antas kunna minska

• Om ultraljud används som undersökningsmetod direkt efter förlossning (vilket inte sker i klinisk praxis idag)

• När vårdpersonal har deltagit i utbildningsprogram som syftar till att barnet inte föds fram för snabbt (stora utbildningsinsatser har gjorts, åtminstone hos oss på SÖS)

• Att mellangården skyddas genom olika handgrepp (utbildningsinsatser har gjorts)

• Att klipp i mellangården utförs när det är nödvändigt (Bla EVA-studien, där vi väntar på resultaten)

De studier som hittills har gjorts kan dock inte visa vilket av dessa delmoment som har den största betydelsen.

Komplikationerna hos barnet vid en instrumentell förlossning

De mest allvarliga riskerna och komplikationerna med sugklockan för barnet är:

Intrakraniell blödning: Blödning innanför skallbenet, omfattande blödningar i hjärnan och i utrymmena kring den hårda hjärnhinnan och spindelvävshinnan.

Kefalhematom : Svullnad i hjärnan som uppkommer efter blödning under benhinnan. Mjuk eller spänd svullnad ofta på sidan/bakre delen av huvudet, tydligt begränsad till skallbenet. Kefalhematomet förekommer hos cirka 1% av alla nyfödda, särskilt efter Instrumentell förlossning. Merparten av Kefalhematom försvinner spontant inom några veckor till månader, och kräver i regel inga åtgärder.

Subgaleal blödning: Degig svullnad som brer ut sig diffust över skallen. Den uppkommer efter traumatisk förlossning, där venerna mellan benhinnan och skalpen slits av och kan ge en sivande blödning.

Subgaleala hematom är ovanliga, det drabbar cirka 1–5 promille, men kan innehålla upp till 50-100ml blod. Med tanke på att barnet inte har en så stor blodvolym så kan detta leda till att barnet får lågt blodvärde.

Symtom på blodförlust kan vara hjärtklappning, blekhet och ibland gulsot. Tillståndet är potentiellt livshotande och behöver upptäckas och remitteras tidigt för övervakning och behandling.

Risken för dessa fosterkomplikationer är något högre:

• Hos korta kvinnor med stora barn

• Hos äldre föderskor

• Vid induktion

• Vid användande av EDA

Andra komplikationer med sugklocka är temporära svullnader på barnets huvud/skalp (fostersvulst). Denna försvinner normalt inom 2 timmar till 2 veckor.

Barnet kan ha ont på huvudet efter en instrumentell förlossning och kan då behöva få smärtstillande under några dagar.

Barnet kan även få blödningar från ögats näthinna. Detta sker relativt ofta vid instrumentell förlossning men är normalt utan konsekvenser på lång sikt.

Långtidseffekter hos barnet?

(Ahlberg M, Ekéus C, Hjern A. Birth by vacuum extraction delivery and school performance at 16 years of age. Am J Obstet Gynecol. 2014;210:361 e1-8.)

Jag har en nära forskarkompis (Cecilia Ekeus, professor vid Uppsala universitet). Cecilia och hennes forskargrupp har gjort ett antal studier där de har tittat på utfallet på kort men också på lång sikt efter en sugklockeförlossning.

Är det farligt för barnet att födas med sugklocka?

I en av hennes doktoranders avhandling publicerades följande sammanfattning:

Man ville studera om förlossning med sugklocka påverkade barnets kognitiva utveckling på längre sikt.

Kognition mätte man i termer av resultatet på det nationella provet i matematik och det sammanvägda slutbetyget i nionde klass.

Alla barn som föddes mellan 1990–1993 i huvudbjudning utan någon allvarlig missbildning och som föddes i graviditetsvecka > 33 identifierades i Medicinska födelseregistret.

Den slutgiltiga studiepopulationen bestod av 126 032 barn som de sedan grupperade utifrån förlossningssätt. Alla dessa barn följdes sedan upp i register som innehöll information om grundskolebetyg.

Barn som förlöstes med sugklocka hade statistiskt signifikant lägre medel betyg i matematik och meritvärde i nionde klass jämfört med barn som föddes helt normalt.

Skillnaderna var dock små: 0.51 poäng mindre i matematikbetyg (medel 40,2) och 1.05 poäng mindre i meritvärde (medel 223,8).

Barn förlösta med ett akut kejsarsnitt hade också något lägre betyg jämfört med barn som föddes spontant vaginalt (matematik - 0,51 och meritvärde - 1,20).

Eftersom dessa barn, förlösta på olika sätt, hade lägre betyg än barn födda vid en spontan vaginal förlossning så talar detta snarare för att det är orsaken till val av förlossningsmetod som orsakar denna sänkning i betyg mer än själva metoden i sig.

Dessutom kan denna marginella sänkning av betyg anses vara så liten att det inte är troligt att det kommer att påverka barnets framtida kognitiva förmågor.

Gav detta oss svaret på frågan om det är farligt med sugklockaför barnet? Nej knappast.

Ska jag fortsätta att skriva in i kvinnan journal att hon inte vill ha sugklocka? Ja, kvinnan bestämmer.

Som vanligt är dock en spontan vaginal förlossning alltid bäst!              

/Doktor Eva