.png)
Den här veckan fortsätter jag att fundera över assisterad/instrumentell förlossning. Hur har det sett ut och hur ser det ut hos oss i Sverige? Vem får genomföra en instrumentell förlossning?
Inom barnmorskans roll pratar vi främst om ansvaret för en normal, spontan vaginal förlossning, men när ska doktorn kallas? Får barnmorskan lägga en klocka på eget ansvar? Vad gör hon om doktorn är upptagen och inte kan komma?
Instrumentell förlossning
I Sverige föds det idag någonstans mellan 100–110 000 barn/år. Men det verkar som om barnafödandet går ned lite just nu i landet. Antalet har minskat något under de senaste åren.
Senaste studier visar att ungefär 6% av de barn föds gör det vid en ”assisterad förlossning/instrumentell förlossning”. Sugklocka är vanligare hos förstföderskor. Ungefär 11,5% av dem som föder för första gången gör det med hjälpa av en sugklocka, jämfört med en 3–4 % bland omföderskorna.
Alternativet till att använda en sugklocka är att i stället använda en förlossningstång eller att göra ett akut kejsarsnitt.
Förlossningstång
Vad är då en tång? Används den verkligen i Sverige? Vi kan väl börja att konstatera att en tångförlossning är mycket vanligare utomlands.
Vi måste komma ihåg att sugklockan är en svensk uppfinning och därför vanligare hos oss. Man brukar säga att sugklockan är snällare mot kvinnan men elakare mot fostret.
Med tången är det tvärtom. Det är stora krafter och risken att skada kvinnan primärt är större enligt min uppfattning. En förlossningstång används för att hjälpa barnet att födas.
Jag som då har jobbat i snart 40 år på förlossningen, jag kan och är lärd att lägga tänger. Mina kollegor som kommer efter mig och är yngre kan det knappast, och tångförlossning är något ovanligt i Sverige idag.
I dag är tången ett instrument man tar till när inget annat fungerar, och de som lägger dem då har oftast ingen större erfarenhet vilket gör detta väldigt riskfyllt.
Frågan är ju om det verkligen ska var så? Eller ska man ha lagt tänger i lite lugnare situationer för att kunna göra det när det är akut? Man kan tycka det.
Förlossningstången består av två halvor. I ena änden på de två tånghalvorna finns något som kallas för skedar. Skedarna är skålformade så att de kan omfatta runt barnets huvud, liknande två händer.
Tånghalvorna för man samman och ”låser” när tången är placerad runt barnets huvud. När skedarna sluter sig runt barnets huvud kan man sedan dra ut barnet.
Fördelen med tång är att den kan användas även vid dåliga/inga värkar. Sugklocka kräver ju att kvinnan kan hjälpa till och krysta.
Nackdelen med tång är att det blir mycket, mycket större krafter än med sugklockan. Krafter som med otur kan skada både mor och barn.
Med en tång kan man också korrigera läget av barnet. Då används en annan typ av tång (rak), men detta har jag aldrig sett vid en förlossning i Sverige. Dock har jag sett det i utlandet där vanan vid att använda tång är betydligt högre.
Barnmorskans roll
Fram till mitten av 1700-talet skedde alla förlossningar i Sverige i hemmen. De som bistod mödrarna var praktiskt taget alltid outbildade, äldre kvinnor som själva fött barn. De kallades jordemor, jordegumma osv.
År 1697 gavs boken” Then swenska wälöfwade jordegumman” ut. Detta var den första lärobok för barnmorskor och över huvud taget den första svenska läroboken inom medicinsk vetenskap.
I förtexten till boken skrev man att alla andra vetenskaper och konster måste läras, men
”en Barnmorska är straxt en fullkomlig mästare, och hela hennes undervisning består ofta uti några få ord: nämligen vad den ena barnmorskan säger till den andra. Du kan göra det så väl som jag, du sitter allena framför kvinnan och tager emot Barnet när det kommer”.
Med hänsyn till jordegumman totala brist på utbildning förbjöd man henne använda verktyg (=tång).
1775 öppnades Publica Accouchementshuset eller som det senare kallades Allmänna Barnbördshuset. Ett av huvudskälen till att ett barnbördshus inrättades i Stockholm var att man skulle få bättre möjlig att ge utbildning i förlossningskonsten till blivande läkare och barnmorskor.
Utbildningen vid Allmänna barnbördshuset förbättrade tillgången och utbildningen av barnmorskor i hela landet. 1822 ansåg man att det var ok att utbilda barnmorskor till att använda en förlossningstång på egen hand men det krävdes en s.k. Instrumentexamen.
Med förlossningstångens ankomst förändrades situationen så att det var möjligt att rädda barnet om man inte väntade allt för länge med att ingripa vid en avstannad förlossning. Innan möjlighet till en tångförlossning väntade man helt enkelt på att barnet skulle födas spontant, många gånger i dagar. Vid dessa förlossningar dog ofta barnet.
I och med tången så kunde man rädda både moderns och barnets liv. Med tiden utvidgades indikationerna till att innefatta fall där modern av andra skäl svävade i livsfara; allvarlig sjukdom, feber, allvarliga blödningar med mera.
Att barnmorskorna i Sverige hade kunskap om, och rätt till att använda instrument var unikt i Europa men det var anpassat till Sveriges geografi och fördelning av befolkning i det långa landet.
Rätten för barnmorskor att använda förlossningstång togs sedan tillbaka 1919 med motiveringen att de så sällan hade tillfälle att använda dem att de inte kunde upprätthålla kompetensen.
I dagens förlossningsvård kan inte barnmorskor lägga tång. Dock är fortfarande det möjligt för dem att lägga en sugklocka på en läkares uppdrag.
Sveriges Riksdag
Jag kan berätta att när jag började min bana som ung doktor så kunde jag inte lägga sugklocka. På den tiden (1980-talet) la barnmorskorna fortfarande sugklockor självständigt på förlossningen.
Jag brukar ibland tänka tillbaka och tycka att det var tur att de kunde. Jag var ju den enda doktorn på jourtid, och jag kunde inte. Sedan lärde jag mig att lägga klockor, av barnmorskorna.
Vad säger svenska lagar? Vem får lägga en sugklocka enligt lagen?
Enligt reglemente för barnmorskor (SFS 1955:592) är det inte tillåtet för barnmorskan att använda sugklocka. Reglementets ordalydelse i detta avseende är:
”Förlossningsoperation må barnmorska utföra endast efter uppdrag av läkare eller i fall där sådant uppdrag ej kan avvaktas. Hon må dock icke utföra annan förlossningsoperation än sådan som utföres med händerna eller som avser lågt stående fosterhuvuds utdragning med tång.”
Bland sakkunniga anses att texten är föråldrad och borde avslutas med ”tång eller sugklocka”. Detta på grund av att sugklocka blivit allt vanligare och är en metod som barnmorskor lär sig under sin utbildning och behärskar, åtminstone ganska bra.
På många håll tolkas dock reglementet så att det är självklart att barnmorska skall få använda sugklocka eftersom tång, ett farligare ingrepp, är tillåtet enligt reglementet.
Praxis varierar mellan olika sjukhus och olika delar av vårt land.
När ska vi lägga en sugklocka/tång?
Vid...
Hotande fosterasfyxi
Värksvaghet
Uttröttad moder
Långdraget utdrivningsskede
Lägeskorrektion
Kontraindikation för maternell krystning (exempelvis hjärtsvikt, högt blodtryck, allvarlig ögonsjukdom)
Förutsättningar:
Helt öppen livmodermun
Brustna fosterhinnor
Huvudet måste vara engagerat i bäckenet, dvs huvudets största omfång skall ha passerat spinalplanet
Inget, eller maximalt 1/5, av fosterhuvudet kan palperas ovan symfysen.
Om möjligt gör en...
Traktion
Det innebär att man drar ned fosterhuvudet till bäckenbotten. Sedan kan man låta barnmorskan ta över och förlösa de sista värkarna med ett långsamt framfödande.
Traktion är förenat med färre allvarliga bristningar än extraktion. Man kan låta sugklockan sitta kvar tills man ser att barnets huvud inte glider tillbaka.
Avbryt extraktionen och överväg att konvertera till sectio vid:
Ingen progress efter 3 värksynkrona dragningar
2 klocksläpp
Om kvinnan inte förväntas vara förlöst inom 15 minuter (som mest 20 minuter) inklusive anläggningstid
Manuell rotation av fostret
Detta är en teknik som jag framför allt lärde mig under de studier jag drev i Tanzania.
Där var ju tillgången till kejsarsnitt begränsad, och man la inga sugklockor (pga strul med apparaturen och okunskap). Då var detta ett alternativ som vi enligt mitt tycke vi använder alldeles för sällan inom vår svenska förlossningsvård.
Vi har ju tidigare pratat om ifall fostret kommer ned i vidöppen bjudning (tittar upp i taket i stället för ned i golvet när det föds) så är det svårare att komma ut. Fostret går ned med en större del av huvudomfånget och det blir svårare att komma ut.
De tillfällen jag har prövat detta är framför allt när fostret kommer ned i vidöppen bjudning, och nästan hänger över mamman blygdben.
Vid en manuell rotation för man in hela handen i vagina och greppar fostrets nacke. Sedan trycker man med tummen upp mot fostrets stora fontanell (för att få fostret att böja lite på nacken/huvudet).
Sedan försöker man hjälpa fostret att rotera till framstupa läge samtidigt som mamman krystar. Här är det viktigt att veta åt vilket håll fostret spontant tänker rotera, och bara hjälpa det på traven.
Jag har gjort detta ett antal gånger, och det är lättare att lyckas om kvinnan är en omföderska.
Behövs bedövning? En del kvinnor tycker att lustgas räcker, andra kanske behöver en bäckenbottenbedövning. Det viktigaste är att man kommunicerar med kvinnan och berättar vad man tänker att göra.
Fortsättning följer inom detta område även nästa vecka.
/Doktor Eva