.png)
Jag fick häromdagen en fråga från en kvinna jag mötte: vad är navelsträngsprolaps?
Jag passar därför på denna vecka att prata om detta tillstånd.
Vi börjar med att prata om navelsträngen (det fanns med i det här tidigare inlägget också).
Så här skrev vi då om navelsträngens anatomi:
Anatomi
Moderkakan, placenta, som alltså är ett ”organ” som sitter mellan kvinnan och fostret, och mellan de två olika cirkulationssystemen. Mammans blod transporteras via aorta (stora kropps pulsådern) via förgreningar (a iliaca och a uterina) genom placenta via ett antal s.k. Spiral artärer som mynnar i det ”intervillösa rummet”.
Navelsträngen fäster på andra sidan, på fostrets sida av placenta.
Det är den sidan som vetter in mot livmoderns hålighet där fostret ju ligger i 9 månader. Navelsträngens kärl delar sig här och förgrenar sig över placentas fetala sida som kallas ”corionplattan”.
Via dessa kärl finns sedan ett tunnare nätverk av blodkärl som möjliggör gasutbytet mellan kvinnan och fostret i det ”intervillösa rummet”. Detta möjliggör utbyte av gas (syre m.m.) samt näring från kvinnan till fostret.
Efter utbytet transporteras gas och näring till fostret via den grövre och tjockare navelvenen, som är ett av navelsträngens 3 blodkärl (en ven och två artärer).
Via navelartärerna skickar sedan fostret tillbaka syrefattigt blod och avfallsprodukter tillbaka till placenta och vidare till kvinnan att tas omhand av i hennes kropp. Smart va?
Cirkulationshastigheten i moderkakan är hög. Ungefär 500 ml/ minut. Så länge livmodern är avslappad så kan blodet passera fritt genom det ”intervillösa rummet”.
Under förlossningen så upphör cirkulationen när trycket i värkarna/sammandragningarna överstiger 60–90 mmhg.
Sammandragningarna pågår ju dock en kortare tid, och livmodern slappnar ju av emellan vilket är viktigt.
Detta är orsaken till att foster far illa vid för hård oxytocin stimulering.
Blir värkarna för täta hinner aldrig cirkulationen ”hämta igen sig”, och syresättningen av moderkakan blir inte fullgod.
Vid födelsen är navelsträngen ungefär 60 cm lång och har en diameter på 1,3cm.
Navelsträngskomplikationer
Som ni ser ovan så stängs cirkulationen i navelsträngen av när trycket från livmodernöverskrider 60–90 mmhg. Så är det vid varje värk och detta är kortvarigt och rent fysiologiskt.
Anta då att navelsträngen, som är lång och slingrande, kommer inkläm mer konstant, eller i värsta fall faktiskt letar sig ut ur livmodern trots att fostret fortfarande är kvar inne i livmodern. Hur går det då med cirkulationen till barnet?
Definition av navelsträngsprolaps
Vid navelsträngsprolaps ligger navelsträngen framför/bredvid fostret intrauterint. Detta leder till försämrat blodflöde till fostret. Tillståndet kan leda till akut asfyxi .
Vi pratar om 3 olika varianter av prolaps:
Ockult prolaps - Navelsträngen ligger bredvid fostret
Funic prolaps - Navelsträngen ligger nedanför fostret innan vattenavgång.
Total prolaps - Navelsträngen ligger nedanför fostret, vattnet har gått, och navelsträngen befinner sig oftast utanför livmodern, i vagina eller ofta utanför mellan benen på kvinnan.
Hur vanligt är detta?
Ovanligt! Man pratar om en incidens på ungefär 0.2%
Riskfaktorer för navelsträngsprolaps
Sätesbjudning: här kan navelsträngen ibland leta sig förbi barnets mjuka rumpa.
Tvärläge: här ligger ju barnet på tvären, och det är ofta tomt i lilla bäckenet där huvudet ju egentligen ska vara. Här är det också en ökad risk att navelsträngen letar sig ned.
Prematuritet: vid ett litet foster är risken störreatt navelsträngen får utrymme och hamnar fel.
Flerbörd (Tvillingar eller fler)
Ytterligare en av mina anekdoter: Jag har vid ett par vaginala tvillingförlossningar varit med om navelsträngsprolaps. När tvilling 1 har kommit ut är det ofta väldigt gott om plats för tvilling 2. Det är då alltid någon som tar tag i tvilling 2 utifrån, via kvinnans buk, och håller i Tv2 i väntan på att vattnet ska gå. Trots det har jag varit med om att när vattnet går är det första som kommer ut tvilling 2:s navelsträng. PANIK!
Jag har vid dessa tillfällen hållit i navelsträngen med en hand (för att avgöra om det fortfarande finns pulsationer) och lagt en sugklocka och dragit ut tvilling 2 med den andra handen. Detta går mycket lättare än annars, Tv1 har ju redan öppnat upp och visat vägen.
Det är hur som helst en mycket obehagligt och dramatiskt situation!
Polyhydramnios: om det är jätte mycket fostervatten, och hinnorna går sönder är det en ökad risk att navelsträngen följer med.
Obstetriska interventioner när man exempelvis tar hål på hinnorna för att stimulera värkarbetet. Man måste alltid (via ultraljud eller via palpation) förvissa sig om vad som kommer först, ffa om huvudet står högt upp. Att förorsaka en navelsträngsprolaps exempelvis när man gör amniotomi är dålig obstetrik.
Hur ställer man diagnosen?
Ockult prolaps - Svårt att palpera. Här ligger ju navelsträngen i kläm någonstans inne i livmoder, mellan livmoderväggen och fostret. Det går ju inte att känna med sina händer eller se med ultraljud. Däremot ses en ganska typisk CTG påverkan som innebär att fosterljuden går ned vid varje värk där navelsträngen kläms åt.
Funic prolaps - Navelsträngen kan palperas genom intakta fosterhinnor innan vattenavgång. Det har jag faktiskt känt vid ett par tillfällen. Man känner alltså navelsträngen genom hinnorna som fortfarande är intakta. Här gäller det att inte förorsaka en vattenavgång innan man kan göra ett akut kejsarsnitt.
Total prolaps - Navelsträngen kan palperas eller ses i vagina alternativt ses utanför kvinnan kropp. Här är det sällan något problem med diagnostiken. Det är uppenbart!
CTG
Ctg förändringar är nästan ett obligatorium vid navelsträngs komplikationer.
Variabla Deccelerationer(fosterljuden hoppar upp och ned) och bradykardi (att fosterljuden går ned och förblir låga) kan ses vid navelsträngsprolaps.
Vad gör man?
Om vaginal förlossning inte är omedelbart förestående (dvs om man inte kan omedelbart lägga en sugklocka för att dra ut barnet exempelvis omlivmodermunnen inte är retraherad) så:
Försöker man i första hand att föra navelsträngen uppåt bakåt. Detta är ju då av förklarliga skäl inte möjligt om navelsträngen är fullständig framför fostret/utanför kvinnan kropp. Däremot kan man någon gång känna att den ligger på sidan om fostret, och då kan man försiktigt försöka att föra undan denvia vagina tillbaka upp/inåt livmodern.
Om det inte går så trycker man upp föreliggande fosterdel med handen för att minska kompressionen. Hur går det till? Jo, man placera kvinnan fyrfota med ''huvudet ned och rumpan upp'' för att minska kompression av navelsträngen. Detta under transporten till ett akut sectio.
Jag har flera gånger i mitt yrkesverksamma liv suttit i kvinnans säng, med handen i patientens vagina för att trycka upp fostrets huvud så långt upp det går. Sedan blir man körd så in på operation. I kvinnans säng. Kvinnan på alla fyra med rumpan upp och huvudet ned, och den som trycker upp föregående fosterdel sitter nedanför i sängen med handen vaginalt. Man får sedan vara kvar där tills det är möjligt att snitta ut barnet via kvinnans buk.
Dramatiskt??? Gissa…
Detta är ju ytterligare en orsak till att jag föredrar att man föder på sjukhus där resurser för dessa urakuta tillstånd finns tillgängliga. Detta är något ovanligt, ja, men det förekommer trots allt. Jag vågar inte ens tänka tanken om detta händer vid en hemförlossning.
Prognos
Navelsträngsprolaps på förlossningsklinik: 0–3% mortalitet av fostret
Navelsträngsprolaps som sker utanför sjukhus: ungefär 50% mortalitet
(Siffrorna är hämtade från databasen ”Up to date”)
Knut på navelsträngen
Mitt barn hade navelsträngen om halsen är det farligt? Det är en fråga jag ofta får som ansvarig av oroliga föräldrar.
Navelsträngen är ju ofta lång och fostret som rör sig intrauterint lyckas ibland snurra in sig rejält eller slå knut på den vid sina rörelser.
För att en knut på navelsträngen ska uppstå finns det dock oftast flera faktorer som samverkar. Det kan till exempel vara att navelsträngen är längre än normalt, eller att det finns mer fostervatten än normalt som i sin tur gör att fostret rör sig mer och lättare.
Dödlig syrebrist kan orsakas av navelsträngskomplikationer pga strypt blodflöde. Det är en sanning. Här pratar vi om navelsträngsprolaps, knut på navelsträngen eller navelsträngsomslingring.
Även om det kan tyckas extraordinärt och onormalt har väldigt många nyfödda just en knut på navelsträngen eller navelsträngen om halsen. För de allra flesta har detta ingen som helst betydelse, utan det är något man ser vid förlossningen eller när man granskar moderkakan+navelsträngen.
Men för en delbarn är detta fatalt. Omkring 40 till 50 procent av alla intrauterina dödsfall (IUFD) i Sverige kan sannolikt kopplas till komplikationer relaterade till moderkaka och navelsträng.
Varför en del drabbas så svårt, och andra inte påverkas är det vanliga svaret. Vi vet inte.
Är detta något man kan diagnosticera eller förebygga? Svaret är nej.
Däremot ska vi undvika att FÖRORSAKA problemet exempelvis genom att vara för klåfingrig och intervenera i onödan/utan kontroll.
Det är dålig obstetrik.
/Doktor Eva