Hur ont gör det att föda barn och varför gör det ont?

Den gångna veckan har vi haft mycket diskussioner,  framför allt på Instagram. Det är förra veckans blogginlägg om barnmorskestyrd enhet som triggat många till diskussion. Man har bland annat diskuterat detta med smärtlindring, och då framför allt när det handlar om förlossning på barnmorskestyrd enhet (BB Gårda) eller hemförlossning då man ju får avstå smärtlindring till viss del. Visst finns det bad, värme och massage men knappast möjligheten att få en epidural exempelvis.

Hur viktigt är det med möjligheten att få smärtlindring? Hur viktig är det att veta att man kan få smärtlindring om man vill? Mycket viktigt tycker uppenbarligen de allra flesta, eller närmare bestämt 61% av dem som svarat. Bör dock påpekas att frågan drog många kritiker till sig vilket syntes i kommentarsfältet. En del hävdar att är man i en miljö som man själv har valt och känner sig lugn och trygg så är inte smärtan samma problem. Rätt eller fel? Hur ont gör det att föda barn?

Hur ont gör det att föda barn föda barn och varför gör det ont?

Jag fördjupade mig I en ny review artikel som publicerades i American journal of Obstetrics and Gynaecology 2023. Här diskuterades bland annat varför det faktiskt gör ont att föda barn. Detta finns ju också i nära relation till min forskning som jag bedrivit i många år. Den som handlar om värksvaghet och livmoderns mjölksyraproduktion. Gör det mer ont om man har höga halter mjölksyra i muskeln?

Förlossningssmärta anses vara en fysiologisk reaktion på en naturlig biologisk process. I studier har olika personer fått poängsätta smärtan under en förlossning jämfört med andra tillstånd. Förlossningssmärta rapporteras vara högre än den smärta som förknippas med olika frakturer, ischias- eller tandvärk. Det gör helt enkelt jätteont att föda barn.

Hur tror man att förlossningssmärta uppstår? 

Smärta antas uppstå på grund av:

1. Syrebrist i livmodermuskeln under livmodersammandragningarna (här kommer ju bland annat mitt intresse för laktat in).

2. Uttänjning av livmoderhalsen, äggstock och äggledare, vagina och mellangården.

Man kan konstatera att förlossningssmärta är mest intensiv under pågående värk, och att den minskar när värken klingar av. Syrebrist i muskelcellerna (myometriet) och en cellulär nedbrytning av muskelcellerna är konstaterad under ett aktivt värkarbete.

Detta sker på grund av att de blodkärl som försörjer muskeln under de repetitiva sammandragningar stängs av när trycket i muskeln ökar vid varje värk. Ett tryck i muskeln över ett visst värde stänger av cirkulationen, och cirkulationen återkommer först när värken klingar av och trycket sjunker.

Detta tillstånd av kortvarig syrebrist initiera i sin tur frisättning av mediatorer som kan stimulera olika receptorer. Sådana mediatorer är bland annat ämnen såsom bradykinin, acetylkolin, serotonin, histamin och kaliumjoner. Dessutom kan prostaglandiner, leukotriener, och mitt älsklingsämne mjölksyra (laktat) fungera som kemiska mediatorer och tros spela en stor roll vid förlossningssmärta.  

Studier finns gjorda där man jämför smärtan vid en akut hjärtinfarkt med förlossningssmärta. Det som gör ont i bröstet vid en hjärtinfarkt tror man är att hjärtmuskeln inte får tillräckligt med syre. Situationen blir anaerob (syrefattig) och bland annat bildas laktat. Laktatet i sin tur öppnar olika smärtreceptorer bland annat de som har med smärtupplevelse att göra. Hjärtat och livmodermuskeln är på många sätt lika, och man tror att förlossningssmärtan genereras på ungefär liknande sätt.

Typen av smärta förändras under förlossningens gång. Det kan man konstatera. Jag minns att jag som ung doktor alltid sa till mina patienter ”det blir bättre när du får börja krysta”. Sedan födde jag barn själv, och sa aldrig det igen efter det. Smärtan förändras ja, men om den ena är bättre än den andra? Knappast.

Första skedet av förlossningen

Under det första skedet av förlossningen dominerar vanligtvis den så kallade visceralasmärta, dvs den som kommer från livmodermuskeln, livmoderhalsen äggstockar, äggledare samt bäckenligament. Dessa impulser överförs huvudsakligen av sympatiska nerver till de bakre nervrotsganglierna vid T10 - L1 (ungefär mitt i ryggraden).

Denna smärta är en klassisk refererad smärta eftersom den överförs från en del av kroppen (livmoderhalsen, livmodern, adnexa och bäckenligament) men att man upplever förnimmelserna i andra delar av kroppen, såsom nedre delen av magen och ryggen. Som med andra former av visceral smärta överförs denna smärta långsamt, är dåligt begränsad och strålas ofta ut i buken, nedre delen av ryggen och ändtarmen.

Sena första och tidiga andra skedet

Under det sena första och tidiga andra skedet av förlossningen blir sedan utspändhet och dragning avbäckenorganen den dominerande källan till smärta. Denna smärta överförs främst av pudendusnerverna genom sakralplexus till de bakre nervrotsganglierna på ryggradsnivåerna S2 till S4 (denna del av ryggraden ligger längre ned mot rumpan). Denna smärta är mycket intensiv och skarp och är huvudsakligen projicerad till mellangården, runt ändtarmen, den nedre delen av korsbenet, låren och den nedre delen av benen.

Andra skedet

Det andra skedet av förlossningen, när fostret sjunker ner i förlossningskanalen, framkallas smärta på grund av dragning, sträckning och tryck på olika organ såsom äggstock och äggledare, ändtarmen, urinblåsan, urinröret, och skelettmuskelspasmer.

Smärta under förlossningen och dess lindring är på många sätt en känslomässig upplevelse. Det är en stor variation hos olika kvinnor. Det somliga tycker är ok kan andra uppleva som mycket traumatiskt. Därför kan interventioner riktade mot känslomässiga faktorer leda till en minskning av upplevd smärta. Här kommer detta med känsla av kontroll, lugn och att man befinner sig i en känd miljö in.

I ytterligare en studie (Chapman et al ) föreslog man att det finns en omfattande variation av distinkta känslomässiga, motiverande, kulturella, och sociala element som påverkar en kvinnas tolkning av smärtstimuli i det centrala nervsystemet under förlossningen. En viktig faktor som påverkar smärtkänslan och selektion av smärtlindring är känslan av kontroll över sin kropp och förlossningsprocessen.

Att förstå smärtans flerdimensionella egenskaper, tillsammans med smärtupplevelsens individualitet, är en viktig del av förlossningskonsten, eftersom dessa faktorer påverkar preferenser och svar på smärtlindringsinterventioner hos kvinnor och fungerar som grund för val av icke-farmakologisk liksom farmakologisk smärtlindring. (Pharmacologic and nonpharmacologic options for pain relief during labor: an expert review. Am J Obstet Gynecol 2023 May;228(5S):S1246-S1259).

Blev vi klokare av detta? Svaret är ja! För mig är förståelsen över varför det gör så himla ont, viktig. Jag hoppas också kunna förmedla detta till de födande kvinnorna jag möter i min vardag.

Min uppfattning är ju vidare att denna känsla av lugn och kontroll som ju är konstaterad viktig, måste kunna ges även på ett sjukhus. Det är inte så att hemförlossningsbarnmorskor har en ensamrätt på detta. Vi som bistår kvinnorna på våra förlossningskliniker har samma kunskap. Det viktiga är ju dock att vi tillvaratar denna kunskap, och att vi för den vidare och kan vägleda kvinnan rätt i denna situation.

Vi kan väl dock alla konstatera att ”DET GÖR ONT ATT FÖDA BARN”. För de allra flesta. Varför har naturen gjort det så? Varför är förlossningssmärta något vi inte kan ”komma ihåg ” efteråt? Vi minns att det gjorde ont men kan inte komma ihåg hur det kändes. Varför är det så? Det kan vi fundera över.

/Doktor Eva