.png)
Denna veckas inlägg kommer kanske uppfattas som kontroversiellt. Jag är fullt medveten om detta. Jag anser dock att en diskussion måste kunna föras i ämnet och jag beskriver mina egna upplevelser och min egen uppfattning. Rätt eller fel?
Jag har under flera år haft ett nära forskningssamarbete med en klinik i London på St. Georgies Hospital. Här jobbar många av världens mest ledande obstetriker och barnmorskor. Bland annat är den tidigare FIGO:s (Organisationen för gyn och obstetrik i världen) ordförande; Arulkumaran professor emeritus där. Mycket av bra och högkvalitativ obstetrisk forskning och vård kommer härifrån.
Vid ett av mina besök på st. Georgies så fick jag möjlighet att smyga med en av barnmorskorna några våningar ned från förlossningen. Här har man sin barnmorskeledda enhet. Man har där gjort bedömningen att det är viktigt att enheten ligger på sjukhuset. Man har då en möjlighet att förflytta patienten snabbt om något skulle hända akut.
Enheten bestod av flera rum. Varje rum hade en stort badkar/förlossningspool centralt placerad i rummet för att ge gott om plats. I övrigt var det möblerat med mycket mjuka möbler och kuddar. Goda möjligheter fanns att dra för tjocka gardiner för att skapa en mysig ombonad stämning. Mycket levande ljus mm fanns överallt.
Här är alltså inte doktorer normalt sett välkomna (jag fick bli ett undantag). Här föder friska kvinnor med friska graviditeter. Här finns ingen möjlighet till bedövning (självklart finns typ sterila kvaddlar, massage och dusch/bad men inte lustgas eller EDA). Var kvinnan i behov av bedövning flyttades hon. Man krävde dessutom att förlossningen har en normal progress och normala fosterljud. Vid minsta avvikelse så flyttades patienten till den vanliga förlossningsavdelningen.
När jag diskuterade enhetens vara eller inte vara med ansvariga kollegor på kliniken så sa man att man hade gjort bedömningen att det är bättre att dessa förlossningar trots allt sker på sjukhuset än ute på stan. Ifall något händer.
ABC på SÖS
Jag som nu har jobbat snart 40 år på SÖS kan säga att detta påminner mig mycket om ABC enheten som fanns på SÖS när jag var en ung doktor. År 1989 öppnade ABC-kliniken (alternative birth center) på SÖS. Tanken var att kvinnor skulle få föda på egna villkor i en hemlik miljö och med en för familjen känd grupp av barnmorskor – med så lite medicinska ingrepp som möjligt.
Karin Gottvall, barnmorska och forskare vid KI skrev i en av hennes studier som presenterades I hennes avhandling (2004) att det generellt inte var någon ökad risk att föda barn på ABC kliniken på SÖS. Jämförde man dock först-och omföderskor så såg man att förstföderskor hade en cirka 2,2ggr ökad risk för att barnet skulle avlida under förlossningen eller veckan efter om man fött på ABC på SÖS.
Konklusionen var att det är mindre säkert för förstföderskor att föda på ABC ( Gottvall K, Grunewald C, Waldenstrom U (2004). "Safety of birth centre care: perinatal mortality over a 10-year period." BJOG 111(1): 71–8)). Detta ansågs då vara mycket kontroversiellt. Jag minns många hätska debatter i TV-soffan under den här perioden. Pros and cons. De faktiska siffrorna för de barn som avled var självklart små, men statistiskt signifikanta; 0,94 procent hos de ABC-inskrivna förstagångsmammorna jämfört med 0,52 procent hos dem i kontrollgruppen. Det är nästan dubbelt så många.
Detta gjorde att man ansåg att enheten var osäker, och att man stängde den 2003.
År 2004 så gjorde man om ABC-kliniken till ett modified in hospital birth center; Södra BB.
Södra BB var en lågriskenhet där friska kvinnor med normal graviditet fick mödravård, förlossningsvård och eftervård i samma lokaler. Kvinnan garanterades att ha en barnmorska hos sig under hela den aktiva delen av förlossningen och tanken var att hon ska få möjlighet att föda på egna villkor med minsta möjliga medicinska interventioner.
Familjen stannade sedan på rummet där de fött och togs om hand av samma barnmorskor. Tanken var att vården skulle vara lika medicinskt säker som konventionell vård samtidigt som kvinnorna var mer nöjda. Dessutom presenterades det som vanligare med normala förlossningar bland Södra BB mammorna. Om man önskade medicinsk smärtlindring under förlossningen så gick det att ordna och vid komplikationer så kom en läkare upp från SÖS förlossning i stället, allt för att kvinnan skulle slippa vara den som behövde flytta på sig.
Detta var alltså inte en ”ren” barnmorskeledd enhet. Parallellt fanns en ledningsansvarig läkare som hade det yttersta medicinska ansvaret för enheten.
Hur blev det?
Under våren 2016 stängdes Södra BB.
Platsbristen på sjukhuset var akut och man ansåg sig inte längre ha råd att låta friska kvinnor ta större utrymme än de sjuka. Dessutom så var lokalerna på ”stora förlossningen” på SÖS utdömda och man var i skriande behov av nya. Förlossningen flyttades därför upp en trappa och befinner sig fortsatt idag i SBB gamla lokaler.
Detta ledde förstås till ett ramaskri och vilda protester på många håll.
Jag har roat mig med att plocka fram siffrorna från det sista hela året som Södra BB drev sin verksamhet (2015) Jag har sedan jämfört detta resultat med resten av kliniken under samma tidsperiod. Min undran var om SBB verkligen hade bättre resultat? Det var ju så att där födde en selekterad helt frisk grupp av kvinnor.
Lite siffror från 2015
På kliniken föddes detta år 7173 barn varav 1207 föddes på SBB (16,8%). Enheten tog alltså emot bara friska föderskor som aktivt sökt sig dit.
Jag har jämfört förlossningar med spontan start på bägge enheterna. Alltså tagit bort induktioner och de planerat snittade.
Under året dog 1 barn under förlossningen på den stora enheten och ingen på SBB.
Vad det gällde andelen vaginala spontana förlossningar var skillnaden minimal. 87.9% på stora enheten och 90.2% på SBB.
Kejsarsnitts frekvensen var högre på stora enheten. Man snittade 7% akut där och 3% på SBB. Det lades dock fler sugklockor på SBB 6.7% jämfört med 5.1% på stora enheten.
Dessa siffror visade att det statistiskt var vanligare med en spontan vaginal förlossning på SBB (p=0.03)
Man stimulerade signifikant fler förlossningar med oxytocin på den stora enheten. 30,8% jämfört med 19.7% på SBB. Det innebär ändå att var femte kvinna på SBB fick en värkstimulering (p<0.001).
Något fler kvinnor fick en EDA bedövning på den stora enheten. 15.9% jämfört med 13.5% på SBB (p=0.04). 13.5% av kvinnorna som krävde bedövning mer än kvaddlar, bad och massage.
Blödningsmängden varierade inte mellan enheterna. På SBB blödde man 500ml i genomsnitt och på Stora enheten 512 ml (p=0.33).
Andelen akutaplacentalösningar var det samma bägge ställena (2.34% på stora enheten och 2.19% på SBB, p=0.8)
Vad det gällde de nyföddas hälsa sågs ingen skillnad. 1.4% hade en apgar<7 vid 5min på stora enheten och 1.3% på SBB. Dock fick fler barn på SBB diagnosen ASFYXI (0.51% jämfört med 0.43% på stora enheten. Detta visade dock ingen statistisk signifikant skillnadp=0.7).
Fler av SBB barn krävde överflytt till neo ( 4.3% jämfört med 3.4% på den stora enheten, detta var inte heller statistiskt signifikant p=0.14)
Vad det gäller bristningar sågs inte heller någon skillnad. Andelen grad 3 bristningar på SBB var4.05% och på stora enheten 3.97%. Grad 4 bristningar var 0.51% på SBB och 0.31% på stora enheten (p=0.7)
Det som skiljde sig åt mellan enheterna var vårdtiden. På SBB stannade kvinnorna i medeltid 46h medan man på stora enheten stannade 64h (p=<0.001)
Hur kan jag då summera detta?
Det verkar tryggare att föda på en enhet som finns på ett sjukhus där kvinnorna kan få den hjälp de behöver akut. Andelen barn som avled och som gjorde att ABC stängdes minskade drastiskt. Inget barn dog på SBB 2015. När man tittar på siffrorna mellan enheterna så skiljer de sig egentligen inte åt på något mer än vårdtiden. SBB kvinnor stannade i 2d och stora enhetens kvinnor i 3d.
Jag tror att det finns två orsaker till detta. Dels var SBB:s kvinnor en helt frisk grupp. Det fanns inga med preeklampsi, hypertoni eller diabetes. Inga prematura eller tillväxthämmade. Trots det skiljer sig inte vårdtiden med mer än knappt ett dygn. Lite konstigt tycker jag.
En anna orsak till den kortare vårdtiden är troligen att kvinnan INTE flyttas. Man kan påbörja BB vården omgående. På stora enheten ska kvinnan vänta på att det finns ett BB-rum för henne. Ofta påbörjas BB vården först när man har kommit dit vilket leder till en fördröjning.
Nyligen öppnade en ny barnmorskeledd enhet i Sverige
BB Gårda
Här får kvinnan själv betala för sin förlossning. Jag trodde i min enfald att vi kämpat för att förlossningsvården i Sverige ska vara kostnadsfri och lika för alla, men icke.
Basprogrammet på BB Gårda kostar 55.000kr (möjlighet till räntefri delbetalning under 2år…)
Här ingår:
Samtal innan
Beredskap och platsgaranti v 39–42 (vad händer om man föder innan? Får man betala iallafall då??)
Vid födelsen:
en barnmorska en familj. Två barnmorskor vid födandet.
Stanna på BB Gårda så länge du behöver första dagen (?)
Två samtal (1 dygn och vid 1 månad)
1 fritt besök på föräldrakaféet
PLUS kostar 75000kr (delbetalning med ränta)
Samma som i BAS med beredskap och platsgaranti från v38+0.
Profylaxkurs
Amningskurs
Vid födelsen: plats i parkeringsgaraget (?)
Efter födelsen:
1–2 besök på amningsmottagning
Uppföljningsbesök på BB Gårda
3 fria besök på föräldrakaféet
Premium kostar 95000kr (delbetalning med ränta)
Här ingår samma som i pluspaketet.
Beredskap från v37+0. Lån av TENS apparat från v32,
Extrabesök v 41+4
Runt födelsen ; helpension för 2 personer
Efter födelsen:
2–4 besök på amningsmottagningen.
Lån av bröstpump de första 3 veckorna.
Obegränsat besök på föräldrakaféet
Då har vi alltså försökt uppfinna hjulet en gång till men mycket lyxigare denna gång. Vilken normal människa har råd att betala nästan 100000kr för sin förlossning?
Jag vill påminna om att ABC lades ner för att barn dog. En del av dem under transporten i hissen mellan plan 0 och plan 1 på SÖS. På BB Gårda säger man att ”vi ligger 7 minuter från östra sjukhuset”… Det är ju dock så att OM något händer, ska man ringa efter ambulans som ska komma, man ska lasta kvinnan i ambulansen och köra henne till sjukhuset. De skall transporteras till förlossningen och lastas av. Detta tar betydligt längre tid än de beskrivna 7 minuter. Jag lovar. Detta i en situation där minuter är dyrbara.
Tittar vi på SBB siffror så utfördes ungefär lika många akuta ingrepp där procentuellt sett som på stora enheten.
Jag undrar om man verkligen tycker att detta är försvarbart? Dels med de höga kostnaderna dels med riskerna för mor och barn. Informerar man kvinnorna om den ökad risken? Tycker vi att detta är en bra utveckling som man sa vid invigningen av BB Gårda?
Jag kommer att följa BB Gårda med stort intresse!
/Doktor Eva