Förlossningens aktiva fas - smärtlindring & vård

Efter latensfasen går förlossningsarbetet in i något vi kallar för ”aktiv fas”. Nu är förlossningen i gång på allvar och värkarna blir ofta mer regelbundna, kraftigare och också mer smärtsamma. Övergången sker oftast succesivt och ibland är det svårt som födande att riktigt veta. Mellan värkarna har man ofta inte lika ont, så det är bra att då försöka samla kraft och vila inför nästa värk. Det är nu de flesta kontaktar sin förlossningsavdelning för att höra när det är dags att komma in.

Aktiva fasens tre kriterier

Tidigare räknade man förlossningens aktiva fas som då man var öppen minst 4cm, hade regelbundna värkar och vattnet hade gått. Något av detta skulle vara uppfyllt för att förlossningen skulle räknas som aktiv. Idag pågår en nationell så väl som internationell omvärdering av detta.

Orsaken är att man många gånger räknade en förlossning som aktiv även om den nog fortfarande var i latensfas. Detta innebar att man ställde krav på en förlossningsprogress, dvs att livmodermunnen skulle öppna sig i en viss takt. Om detta inte skedde så stimulerades många med oxytocin och flera kejsarsnitt gjordes, kanske helt i onödan. Kvinnan var nog när man granskar detta i efterhand inte ens i aktiv fas. Därför har detta börjat att ifrågasättas idag.

I dag räknar vi mer att en öppningsgrad på sex centimeter som aktiv fas. Man rekommenderar inte heller att man börjar stimulera med oxytocin innan den aktiva fasen. Detta med en förhoppning att kvinnan idag ska få en chans att komma in i ett etablerat värkarbete utan inblandning av barnmorska/förlossningsläkare.

Partogrammet

På 50-talet fanns det en man vid namn Friedman. Han var amerikan, obstetriker och forskare. Han åkte till Afrika och gjorde jättestora studier om förlossning, och förlossningsprogressen. Hans forskarteam undersökte 10000-tals afrikanska kvinnor under förlossning och gjorde matematiska beräkningar hur progressen under en förlossning borde vara.

Man fann där att livmodermunnen öppnar sig i medeltal en centimeter per timme. Snabbare för en omföderska. Man fastställde också att en normal förlossning för en förstföderska kunde hålla på upp till 12 timmar. Kortare om man var omföderska.

Om progressen (en centimeter/timme) och kriterierna inte uppfylls under ett antal timmar räknas kvinnan som ”värksvag”. Då rekommenderas man att vara ”aktiv”. Första steget är att ta hål på fosterhinnorna om inte fostervattnet redan har gått. Ett andra steg är att stimulera med oxytocin.

Olika tolkningar av samma dokument

Idag används Friedmans beräkningar över hela världen i något som kallas partogrammet. Partogrammet är ett dokument där man kontinuerligt fyller i information om kvinnan och barnet. Det är bara ett problem, alla länder har sina egna tolkningar av detta dokument. I Sverige har vi tidigare bara accepterat att förlossningen stod still i två timmar innan vi krävde aktivitet. Idag har vi flyttat detta till tre timmar.

Andra länder exempelvis England, har fyra timmar som gräns och vissa länder sex timmar. Det innebär alltså att en kvinna kan vara värksvag i Sverige men inte om hon föder på exakt samma sätt i England. Konstigt kan man tycka.

Tanken med införandet av partogrammet var att man primärt skulle använda dokumentet i tredje världen. Om förlossningen stod still i fyra- sex timmar så skulle man överväga att skicka kvinnan till ett sjukhus där man har möjlighet att utföra ett kejsarsnitt.

Smärtlindring under aktiva fasen

Att innan förlossningen tänka igenom vilken typ av smärtlindring man vill ha är bra. Det är ju inte alltid så att det sedan stämmer när man väl är där, men det är ändå bra att ha tänkt tanken. Arbetet kroppen genomför under förlossningen aktiva fas är hårt. En del jämför detta med ett maraton lopp. Hur du hanterar värkarna och om det trots allt utan bedövning går bra är det ok.

Känner du dock att det är för övermäktigt finns det en ganska stor arsenal att välja mellan. Dels finns det en medicinsk smärtlindring som till exempel ryggbedövning och lustgas. Det finns också icke medicinsk smärtlindring som värme, bad, sterila kvaddlar och akupunktur. Vad som funkar för just dig kan du bara känna själv.

Smärtstillande

Det första som normalt erbjuds är smärtstillande tabletter. Här är det basala paracetamol. Det hjälper dock sällan, men är ofta en bra grund. Ibland erbjud ett tillägg med mer morfinliknande preparat. Detta är ofta bra att börja med, framför allt i övergången mellan latens och aktiv fas. Ibland erbjuds de som tabletter, ibland som en enstaka injektion. Det är bra att känna till att barnet påverkas av morfinet. Morfin ofarligt för barnet i magen, men om det ges kort tid före förlossningen kan barnet bli trött precis efter födseln.

Lustgas

Lustgas använd idag på många olika ställen inom vården. Ungefär 70% av alla kvinnor som föder barn använder lustgas. Många tycker att lustgasen ger en ganska bra smärtlindring. Man andas in gasen från en mask när värken kommer och tar bort masken när värken försvinner. Effekten kommer i stort sett på en gång, och hänger kvar en kort stund efter att man andats ut gasen. Effekten är att man känner sig berusad, och bryr sig inte riktigt om att det gör ont. Den negativa delen kan vara att man mår illa. Det finns inga kända bieffekter av lustgas som skulle kunna påverka barnet.

Epiduralbedövning

Epiduralblockad (EDA) ges av en narkosläkare genom en tunn plastslang i ryggen utanför ryggmärgen. Benämningen ”Ryggmärgsbedövning” är felaktig. Man bedövar aldrig någonsin ryggmärgen. I stället lägger man sig utanför ryggmärgen i det fack som benämns epiduralrummet, och det är där bedövningen lägges.

EDA blockerar då nerverna som förmedlar smärta från livmodern till hjärnan, vilket brukar ge god smärtlindring, men man kan fortfarande röra sig och gå omkring. Läkemedlet ges med jämna intervall eller att kvinnan ger sig detta själv vid behov via en pump. Ibland glesar värkarbetet ut av bedövningen och då kan man behöva stimuleras med oxytocin som en värkförstärkning.

Paracervicalblockad - Bedöva livmodertappen

Paracervicalblockad (PCB) innebär en lokalbedövning av nerverna runt livmoderhalsen och ges med spruta längst in i slidan. Smärtlindringen kommer redan efter några minuter och den varar i 1,5 timme. För att denna bedövning ska bli aktuell krävs det att vattnet ska ha gått och att förlossningsprogressen är normal.

Pudendusblockad - Bäckenbottenbedövning

Pudendusblockad (PDB) ger en god smärtlindring av bäckenbotten, och är en bra bedövning om man tycker att själva framfödandet gör mycket ont. Bedövningen läggs med en nål inne i vagina (mot de så kallade spinaetaggarna) och effekten kommer omgående. Idag kan denna bedövning också ges efter förlossningen när det är dags att sy eventuella skador som uppkommit under själva förlossningen.

Sovdos

Vid en utdragen latensfas, när kvinnan är i strakt behov av att få vila ges ibland en ”Sovdos”. Sovdosen innehåller smärtstillande medicin, en insomningstablett och ett preparat som minskar värkarna för ett tag (Bricanyl). Detta är viktigt då kvinnan behöver vila, och även om värkarna slås ut för en kortare tid kommer de alltid tillbaka. Det är ofta en fråga jag får av kvinnorna när jag rekommenderar detta. Tänk o värkarna försvinner? Det är dock så att möjligheten att låta kvinnan vila är mycket viktigare än allt annat. Värkarna återkommer ALLTID!

När modermunnen är helt öppen

Då är dags att börja krysta. Självklart lite beroende var i bäckenet fostret befinner sig. Ibland behöver man vänta en stund på att fostret ska ”tränga ned” men som sagt målet är att börja krysta och föda barn. När fostrets huvud är på väg mot bäckenbotten är det dags. Upprätta ställningar kan ofta vara bra i detta läge, då det gör det lättare för fostret att tränga ned genom bäckenet. Nedträngningsfasen tar ibland tid. Från några minuter till ett par timmar. Det går snabbare för omföderskor jämfört med förstföderskor.

Hemförlossningar

Hem förlossningar innebär att kvinnan väljer att föda sitt barn i hemmet i stället för på sjukhus. Hemförlossningar assisteras ofta av en barnmorska som är med kvinnan i hennes hem och som vid komplikationer kan förflytta henne till närmaste förlossningsavdelning. Det är idag bara några få procent av svenska kvinnor som väljer att föda hemma. De flesta kvinnokliniker ställer sig idag negativa till hemförlossning då man anser att det är bättre att vara på sjukhus ifall eventuella komplikationer skulle uppstå.

Din barnmorska

I Stockholm har ett projekt som kallas ”din barnmorska” börjat erbjuda kvinnor denna service, att få assistans i hemmet. Man kräver dock att man är omföderska med en tidigare normal förlossning och en i nu läget normal graviditet.

Inställningen till hemförlossningar varierar beroende vilket land man befinner sig. Exempelvis i Holland är detta mycket vanligare än hos oss i Sverige att kvinnan föder hemma. Det är dock så även i Holland att en stor del av förlossningar överförs till sjukhus under pågående förlossning på grund av komplikationer.

Drömmen vore ju att alla kvinnor skulle kunna välja ett alternativ till hemförlossning där resurserna finns, men där miljön är så hemlik som möjligt och där man omges av barnmorskor som man känner. Under Covid-pandemin ökade andelen hemförlossningar något då många kvinnor valde att stanna hemma i stället för att ge sig in till sjukhus med risk att bli Covid smittad.

Hälsningar

Doktor Eva