.png)
Jag vet inte om ni minns, men för ungefär ett år sedan pratade vi om hur stress påverkar kvinnor som ska föda. Då funderade vi över julen, julstressen och allt som händer i juletid.
Så här skrev jag då:
Som förlossningsläkare vet man att när det börjar närma sig jul är det väldigt få som söker förlossningsvården. Vår mottagning brukar vara ganska tom. Man har helt enkelt inte tid att gå till doktorn mitt i allt stök. Sedan kommer prematurerna.
Det är ofta några dar närmare helgen. Som vanligt har alla blivande mammor julstressat, städat och fejat. Ofta har de en tid kvar till beräknat datum. Sedan kommer sammandragningarna.
Många gånger är det ju falskt alarm, och kvinnan kan åka hem med en uppmaning att ta det lite lugnare och att uppmana partnern att städa klart.
Jag vet faktiskt inte om det egentligen föds mer prematurer just innan jul. Det kanske mer är en känsla vi har i kliniken.
Det gångna året har det ju hänt mycket i vår omvärld. Vi har idag pågående krig på flera håll. Då dyker dessa tankar upp igen, men nu i ett annat lite större perspektiv.
Vad händer med gravida kvinnor under ett krig? Hur är det med förlossningar under väpnade konflikter? Hur föder man under denna otroliga stress? Påverkar vår vardaglig stress, som att vara stressad inför jul, oss annorlunda mot den stress som kanske påverkar hela ens existens som i ett krig?
Hur många?
Det är i dagsläget svårt att uppskatta det faktiska antalet av gravida kvinnor som lever mitt i eller i närhet av väpnade konflikter. År 2017 gjordes en uppskattning att antalet kvinnor som levde i väpnad konflikt var ungefär 265 miljoner och 368 miljoner barn.
Efter senaste tidens upptrappning är denna siffra förmodligen mycket, mycket högre.
Sedan får vi inte glömma att det inte bara handlar om att kvinnor faktiskt dödas i ett krig, de utsätts även för fysiskt och psykiskt våld och ofta ett sexuellt sådant. De utnyttjas och trakasseras i olika våldssituationer, även om man faktiskt inte aktivt dödar dem.
Det är ett effektivt vapen att skada en annan mans kvinna och barn om man vill förnedra honom.
Vad säger den internationella humanitära rätten - krigets lagar
Den internationella humanitära rätten, krigets lagar, är regler för att begränsa lidande och humanisera krigsföringen i olika väpnade konflikter.
Detta är något som diskuteras mycket i nuläget bland annat när vi påverkas av den pågående Gaza-konflikten. Ursprunget av dessa regler som gäller än idag är skapade på initiativ från Röda Korsets grundare Henry Dunant.
Dessa lagar reglerar stridsmetoder och stridsmedel. De verkar som skydd för skadade, sjuka och sårade. Att använda vapen som orsakar onödigt lidande eller onödiga skador är förbjudet. Dessa lagar är inte beroende av vem som börjat konflikten.
Reglerna finns i Genèvekonventionerna och gäller bara i krig. Lagarna innefattar att civilbefolkningen (kvinnor och barn) inte får anfallas och bör skyddas. Tortyr, mord, våldtäkter och gisslantagning är förbjudet. Sjukhus, patienter, sjukvårdspersonal och sjuktransporter bör skyddas. Oavsett om den som behöver vård är fiende eller vän.
Man har i tidigare studier konstaterat att krigets påverkan på moderskapet har setts i olika sammanhang. Mödrar som blivit exponerade för attacker av olika slag möter ofta senare i livet en svårighet att skapa relationer till sina barn. De känner sig inkompetenta och skyldiga för att de inte kunnat skydda och ge trygghet till sin avkomma.
Stress
Hur påverkas gravida kvinnor som dagligen och under långa perioder utsätts för stress. Kanske med hot om att dödas.
Vi har ju tidigare pratat om att det inte är bra att kvinnan stressar mot slutet av graviditeten. Regelverket säger att vi inte får stressa våra tamdjur, innan de ska föda. Man får exempelvis inte flytta en ko de sista 14 dagarna innan förlossning. Runt detta finns det regelverk.
Samma regler gäller dock inte för människor. Framför allt inte under väpnade konflikter.
Om man ser tillbaka i historien då människans stressystem skapades, dvs hur man reagerar på stressande faktorer i omgivningen. Då skapades dessa system för att om man exempelvis är i förlossning och blir störd, då skulle stresshormonerna göra så att värkarna upphör. Detta under en kortare eller längre tid, för att man skulle kunna sätta sig i säkerhet och kunna föda på en säkrare plats. Vilken innebörd har detta för de gravida kvinnorna idag?
Stresshormoner
Våra stresshormoner (adrenalin/noradrenalin/kortisol) och oxytocin jobbar nära varandra i vår kropp. Inom medicinen pratar vi om olika ”axlar”, dvs system som samverkar för att vi ska fungera som det är tänkt rent fysiologiskt. Stresshormonerna och oxytocin ingår i sådana samarbetande axlar.
Kortisol
Kortisol är en etablerad markör för biologisk stress. Kortisolets huvudsakliga funktion är att skapa energi till kroppen och öka dess uthållighet. Kortisol utsöndras exempelvis vid lång fysisk ansträngning men framför allt vid akut stress, vid kamp liksom vidflykt. En krigssituation är en sådan situation.
Kortisol nivåerna är konstant högre hos människor som lever under hot. Mental stress utlöser aktiveringen och frisättningen av förstadiet av hormonet från vår hjärna som in tur påverkar binjurarna att utsöndra kortisol. Kortisol och oxytocin motverkar varandra.
Adrenalin och Noradrenalin
Vid aktivering av nervsystemet i form av akut stress ökar mängden adrenalin och noradrenalin. Dessa stresshormoners funktion är att frigöra extra energi till kroppen vid exempelvis upplevd fara, fysiska utmaningar, psykisk stress och ilska.
Energi omfördelas i kroppen och koncentreras till musklerna genom att blodsocker och blodfettsyror höjs. Blodet omfördelas även så att musklerna får mer blodtillförsel medan magsäck, tarmar, hud och andra inre organ (livmodern?) får mindre blod. Blodtrycket höjs, hjärtat pumpar fortare, syreupptagningsförmågan stegrar och graden av vakenhet ökar.
Är man i denna situation i ett aktivt värkarbete så minskar graden av värkar.
Vi vet ju alla att vid förlossning sker sammandragningar av livmodern, det vi i dagligt tal kallar för värka. Detta sker i ett samarbete mellan olika hormoner och där en av de viktigare faktorerna är oxytocin. Detta sker för att barnet ska födas naturligt.
Tidigare obstetriska studier har påvisat att den endogena oxytocinfrisättningen påverkas av nivån av kvinnans olika stresshormoner. Höga stressnivåer ger en minskad oxytocin frisättning. Detta sträcker sig som jag beskrivit långt bak i vår evolution.
Men vad händer med kvinnor som lever i en konstant stressituation? Föder de inte alls? Jo, det gör de i alla fall.
Förlossningar under väpnade konflikter - Andra världskriget
Jag har med intresse läst en studie av ett material från andra världskriget. Materialet inhämtades från polska förlossningskliniker under åren 1934–43. Resultatet var minst sagt förvånande.
Man fann här att barn som föddes under andra världskriget var tyngre och längre än de som föddes innan kriget. Man fann också att det föddes fler flickor.
Som en förklaring angav man att ogynnsamma förhållanden under världskriget, relaterade till psykologisk stress och matbrist, gjorde att andelen foster med manligt kön i högre grad dog intrauterint/straxt efter förlossningen.
Högre genomsnittlig kroppsstorlek hos nyfödda kan förklaras av en dold process av ökad tidig prenatal dödlighet hos svagare individer (manligt kön), dvs en selektion och de starkaste överlevde. Man såg också en längre graviditetslängd samt skillnader i paritet.
Frågan är om människan anpassar sig till situationen? Tanken är för mig svindlande men ändå kanske ganska trolig.
2022 publicerades artikel om kvinnor och barn I det pågående Ukraina kriget. “ War in Ukraine: Challenges for women’s and perinatal health”.
Statistik från Ukraina visar på en konstant minskning av antalet levande födda prematura barn redan innan kriget bröt ut. Födslarna som inträffade mellan 22 och 27 graviditetsveckor minskade ungefär 0,3% och generellt skedde en årliga minskningen varierade från 3,6 % till 8,4 %.
Efter krigsutbrottet har mer än 11 miljoner ukrainare tvingats fly till säkrare områden i landet eller utomlands. FN rapporterar att mer än 5,7 miljoner människor hade lämnat Ukraina, bland dem är en majoritet kvinnor och barn.
I den publicerade studien gjordes en grov jämförelse av data med motsvarande data för 2021, dvs innan kriget. Den visar att antalet födda barn i Ukraina minskade med 21 % under krigets första år. Under första kvartalet 2022 inträffade 0,3 % av födslarna mellan 22 och 27 veckors graviditet, det vill säga ingen skillnad i frekvensen av prematuritet mot tidigare.
Uppgifter i pressen påpekar dock att för tidig födsel utgör idag cirka 50 procent av alla förlossningar på vissa vårdinrättningar i Ukraina. Det innebär säkert en skillnad, troligen beroende på var i landet kliniken ligger.
Vi kan ju sammanfatta och konstatera att gravida kvinnor som lever i en krigsmiljö lever under stress. En stress som påverkar dem negativt när det handlar om att vara gravid samt att föda. Detta kommer garanterat sätta sina spår lång tid framöver.
/Doktor Eva