.png)
Jag har de senaste veckorna pratat om olika infektioner som man kan drabbas av under graviditet och förlossning. Vilka man helst ska akta sig för som gravid och nyförlöst, och vilka som är mindre allvarliga. Vissa av eventuella infektioner kan man ju vaccinera sig mot och andra inte.
Den infektion jag nu vill berätta om är den som kallas Bakteriell vaginos. Många kvinnor i fertil ålder känner till denna bakterie, då det ibland trasslar även när man är icke gravid. Symtomen är ofta rikliga flytningar som luktar skämd fisk och är allmänt otrevliga. Lukten är ofta kraftigare vid mens och efter samlag. Den typiska flytningen är tunn och gråvit. Vid en kraftig infektion kan även klåda och sveda förekomma.
Varför är då bakteriell vaginos under graviditet intressant undrar ni. Jag ska försöka berätta!
Bakteriell Vaginos (BV)
Bakteriell vaginos är en rubbning av bakteriefloran i slidan. Bakteriemängden är ökad samtidigt som det sker en minskning av den normala vaginalfloran med mjölksyrebakterier (laktobaciller).
Bakterier som inte tycker om syre får övertag (anaeroba), och det är pga av dem som det luktar illa, liksom skämd fisk. Man vet fortfarande inte vad som orsakar att vissa kvinnor får BV. Man vet inte heller om tillståndet egentligen är en infektion eller beror mer på en rubbning i slidans mikrobiom (flora).
Smittar denna infektion?
Svaret är att man inte riktigt vet. En del av studierna runt BV visar på att den överförs via sexuella kontaktar, medan andra studieresultat tyder inte på det.
Bakteriell vaginos under graviditet
Det är normalt att man får ökade flytningar när man är gravid. En av förklaringarna är en ökad cirkulation i lilla bäckenet. Om man drabbas av en bakteriell vaginos så är flytningarna ännu mer ökade, ofta lite ”skummiga” och lite mer åt det grå-vita hållet. Dessutom illaluktande.
Varför bryr vi oss om detta då? Mer än att det är ofräscht och ibland besvärligt med klåda.
Orsaken är att det idag finns studier som påvisar att BV har en relation till för tidig (prematur) födsel.
Flera studier har publicerats om ett risksamband mellan BV och prematur födsel. Cirka 4% av barnen i Sverige föds före den 37 graviditetsveckan och ca 1% före den 34 graviditetsveckan.
Det är i den sista gruppen där den riktigt stora morbiditeten finns. Dessa extremt prematura barn (<34 veckor) vårdas ofta mycket lång tid på neonatal avdelning och många av dessa barn får livslånga skador. Kan vi undvika detta genom att exempelvis behandla kvinnor med BV skulle vi vinna mycket.
Orsaken till prematur födsel är multifaktoriell
Man antar idag att orsakerna är att:
10% beror på flerbörd
10% på missbildningar
25% har en iatrogen orsak ( som exempelvis ablatio placenta, preeklampsi, dvs åkommor som tvingar obstetrikern att förlösa för tidigt).
De övriga ca 55% är då spontat prematura. Majoriteten av dessa tror man beror på en subklinisk infektion. BV skulle kunna vara en av dem som spelar roll här, och kanske även Mycoplasma.
Utredning vid misstanke om bakteriell vaginos
Gynekologisk undersökning. OBS! Allmän odling från vaginalsekret har ingen plats i diagnostiken!
För att ställa diagnosen ska minst tre av följande tecken finns (Amsels kriterier):
Förekomst av ”clue cells i wet smear ”- Vid en gynekologisk undersökning tas någon droppe från kvinnans flytning på ett objektglas och man tittar i mikroskopet. På det s.k. utstryket ses epitelceller med stora mängder bakterier på sin yta. Det ser väldigt speciellt ut.
Sniff-test. Positivt kaliumhydroxidtest (sniff-test). Man tillsätter kaliumhydroxid till sin droppe flytning som man har på objektglaset. KOH höjer pH-värdet och den karaktäristiska fiskdoften framträder om kvinnan har BV.
Bedömning av flytningens utseende: Homogen, grå-vit, ofta skummig flytning.
pH mätning av flytningen. PH ska vara > 4,5 för att man ska ställa diagnosen BV.
Ett normalt pH (< 4,5) utesluter i princip bakteriell vaginos. En test av pH kan med fördel göras till exempel inför spiralinsättning eller inducerad abort eftersom det vid bakteriell vaginos finns en viss risk för uppåtstigande infektion i dessa situationer.
Är det något som vi borde använda mer inom förlossningsvården?
Komplikationer hos gravida med BV
Komplikationer som kan ske:
Endometrit post partum, dvs infektion i livmodern efter förlossningen
PPROM (Preterm Prelabour Rupture Of Membranes) - Vattenavgång innan 37 fullgångna veckor
PROM (Prelabour Rupture Of Membranes) - Vattenavgång innan påbörjat värkarbete
Hur behandlar man Bakteriell vaginos?
Det är viktigt att erbjuda behandling till en gravid om undersökningarna tyder på BV. Det är troligen ett sätt att minska risken för prematurbörd. Ett problem är att behandlingseffekten i de flesta studier är rätt blygsam. Man måste då dock beakta att exempelvis BV är vanligt i den gravida populationen.
Bakteriell vaginos behandlas i första hand lokalt med metronidazol (Zidoval) vaginalgel i fem dagar alternativt klindamycin (Dalacin) vagitorier i tre dagar.
Dekvalinium (Donaxyl) är ett ganska nytt antiseptiskt preparat med en likvärdig effekt men med mindre risk för resistensutveckling. Doseringen är en vaginaltablett dagligen i sex dagar.
Samtliga vaginala preparat kan ges till gravida om inte prematur vattenavgång föreligger.
OBS! Det finns ingen evidens för att surgörande vaginalgel eller tamponger preparerade med laktobaciller har någon effekt vid bakteriell vaginos. Glöm alltså huskuren med yoghurt på en tampong.
Mycoplasma genitalium (M. genitalium)
En ganska ny stjärna på vår himmel och som ofta har ett visat sig samverka med BV är bakterien Mykoplasma (M. genitalium). Denna infektion identifieras ibland samtidigt med BV. Många förknippar mycoplasma med infektion i luftvägarna, långvarig hosta, men den kan också orsaka sexuellt överförbara infektioner.
Mycoplasma är en av de minsta bakterierna som någonsin sekvenserats. Bakterien är långsamväxande och mycket svårodlad men kan idag diagnostiseras med ett test som kallas för NAAT (nukleinsyraamplifieringstest).
Bakterien saknar cellvägg och kan därför inte behandlas med vanligt antibiotika. Resistensutveckling mot dessa bakterier är ett tilltagande problem.
Det är idag inte känt hur lång inkubationstiden är vid insjuknandet av mycoplasma, vissa studier visar på upp mot 30 dagar. Infektionen kan vara helt symtomfri och läka ut utan behandling. Den ger dock ibland uttalade symtom från underlivet.
Uppåtstigande infektioner förekommer, och infektion med M. genitalium hos kvinnor ökar risken för PID (inflammation i lilla bäckenet) och kan också associeras med graviditetskomplikationer såsom prematur födelse och även infertilitet. I Sverige uppskattar man att infektion med M. genitalium är lika vanlig som klamydia på mottagningar för sexuellt överförbara sjukdomar. Nationell statistik saknas hur vanlig denna bakterie verkligen är.
Studier om Mycoplasma under graviditet är alltså få. Fler behövs!
Bakterien saknar cellvägg och kan därför inte behandlas med vanligt antibiotika. Resistensutveckling mot dessa bakterier är ett tilltagande problem. Azitromycin är det antibiotikum som hittills visat bäst behandlingsresultat kliniskt och i studier.
Så här säger FASS om preparatet:
Azitromycin tillhör gruppen B1, dvs är ok under graviditet. Det finns dock inga adekvata data från användning av azitromycin på gravida kvinnor. Reproduktionstoxikologistudier på djur visar dock att passage genom placenta förekommer men inga fosterskadande effekter har observerats. Azitromycin bör endast användas under graviditet om nyttan överväger riskerna.
Samtidigt är det en ökad risk för prematurbörd om man inte behandlar…. Vilket väljer vi? Pest eller kolera?
Infektionen är inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen och behandling är inte kostnadsfri.
Som ni förstår så återstår mycket att utforska och ta reda på dessa bakteriers association till graviditets och förlossningskomplikationer såsom prematur förlossning men också infertilitet.
/Doktor Eva