Snart är bebisen ute - Nedträngande i bäckenet

Förlossningen aktiva fas som vi pratade om tidigare går succesivt över i något som beskrivs som ”fostrets nedträngande i bäckenet”. Det låter väldigt torrt, fackmässigt och tråkigt, men betyder med mer förståeliga ord att fostret letar sig ned genom kvinnans bäcken på det smartaste sättet för att så småningom nå bäckenbotten.

Historik

Man beskriver att efter att människan reste sig upp och började gå på två ben, för tusentals år sedan, så minskade människans storlek på bäckenet. Detta var helt enkelt för att vi ska kunna hålla balansen på två ben och bära upp vår kropp. För att fostret ska kunna leta sig ut vid en förlossning så krävs det därför att fostret roterar förbi de delarna av bäckenet som då egentligen blivit lite för trånga. Om man går i skolan för att bli läkare eller barnmorska talar man om de ”fyra naturliga rotationerna”.

Det är egentligen ganska smart. Om man ska kunna ta sig förbi områden som egentligen är för trånga för att komma fram så måste man rotera runt de trånga delarna. Detta innebär i förlängningen att de flesta barn som föds tittar ned i golvet vid födelsen. Det är nämligen så som det ganska stora fosterhuvudet passerar kvinnans bäcken med den minsta omkretsen och föds med ansiktet nedåt, det gör det hela lättare.

Det är dock inte alla foster som får till det där sista, utan stannar vid ”tre naturliga rotationer”. Då föds man och tittar upp i taket, eller det som vi inom vården slarvigt kallar ”vidöppen bjudning”. Föds man så passerar man bäckenet med ett större omfång av huvudet. Det blir då ofta både längre tid och är trögare (se videon nedan).

Hur lång tid tar det?

Hur lång tid tar denna ”nedträngande i bäckenet”? Flera timmar är inte ovanligt för en förstföderska, kortare tid om man är omföderska. Längre tid om fostret kommer i ”vidöppen bjudning”. Många upplever denna fas som mer och mer jobbig, men ett starkt tryck mot ändtarmen och så småningom en önskan av att få ”trycka på” eller krysta.

Känslan är ungefär som när man sitter på toaletten och är riktigt, riktigt i behov av att göra nummer två. Detta är en reflex som de flesta inte kan hålla emot, och snart är vi framme vid barnets födelse. Det är viktigt att våga följa kroppens reflexer och att slappna av och låta barnet trycka på.

Utdrivningsfasen

När du sedan krystar kommer du att känna att barnet kommer lite längre ned för varje krystning, för att sedan glida lite tillbaka igen. ”Två steg fram och ett tillbaka”. Det är något helt naturligt och bra då vävnaderna kan töjas lite succesivt och risken för att brista och gå sönder minskar.

1+1=2 studien

Precis nyligen publicerades en mycket viktig vetenskaplig artikel i den högt rankade tidskriften ”the Lancet” . Denna artikel är mycket intressant, och arbetet är gjort av ett antal svenska barnmorskor. Nästan 9000 kvinnor inkluderades i studien som fått namnet ”1+1=2”.

Arbetet visade framför allt att om man är två barnmorskor vid själva framfödandet så minskar risken för bristningar som leder till en så kallad sfincter ruptur (vilket innebär att slutarmuskeln runt ändtarmen går sönder) med hela 30% hos förstföderskor . Den visade dessutom att om man håller en varm handduk mot bäckenbotten när kvinnan krystar så minskar även det risken för stora bristningar. Detta är en mycket viktig kunskap, och vi är alla lite stolta över denna jätte fina svenska publikation.

Värksvaghet

Dystoci, eller avstannad förlossningsprogress. Kärt barn har många namn. Men om värksvagheten är ett faktum, det vill säga som jag beskrivit att förlossningen inte går framåt som man tycker är normalt (vilket varierar beroende på var i världen man befinner sig). Det innebär att kvinnan har värkar, och till och med ibland har krystvärkar, men ingenting händer. Muskeln är helt enkelt för utmattad för att fungera. Kvinnan har ont, det är jobbigt, men inget händer.

Livmodern vilar sig

Jag som har genom åren varit mycket intresserad av livmoderns funktion, kan berätta att när kvinnan är helt öppen och ”nedträningsfasen” ska börja, då tar livmodern fysiologiskt en paus. Vi har konstaterat att mjölksyrenivåerna i fostervattnet (AFL-metoden) minskar under kanske 30–60 minuter.

Livmodern tar helt enkelt en paus för att vila för att sedan komma igen med ny kraft inför krystfasen. Detta är fysiologi, men många barnmorskor och läkare känner inte riktigt till detta utan det är ofta här man kopplar ett värkstimulerande dropp och börjar bli orolig att något är fel. Många gånger kanske i onödan. När livmodern hämtat igen sig så kommer värkarna och kraften tillbaka. Både med och utan dropp.

Men om det faktiskt är så att livmodern är utmattad på riktigt vad kan vi göra då? Om en värksvaghet är ett faktum. Långa och utdragna förlossningar är av ondo, det vet vi alla. Risken för mor och barn ökar när tiden går. Att koppla ett värkstimulerande dropp om livmoderns nivå av mjölksyra är hög är inte heller rätt sätt att agera. Det är som mina barnmorskor sagt ”som att piska en trött häst”. Men vad ska man isåfall göra?

Det var så vi upptäckte bikarbonatets mycket förtjänstfulla effekt.

Samarin-studien

Denna studie drev vi för ett par år sedan på förlossningen på SÖS. Den började med att jag hade en medicinstuderande som jobbade med mig för att kunna ta ut sin examen som läkare. Han måste göra ett vetenskapligt arbete för att bli godkänd. Denna kille var dessutom spjutkastare på landslagsnivå, och hans flickvän var medeldistanslöpare. Det har alltid varit så att idrottsmän alltid har haft lätt att förstå mina tankar runt utmattade muskler, mjölksyra och avstannad förlossningsprogress.

När han hörde om problemet med värksvaghet och höga mjölksyrenivåer så undrade han direkt ”varför ger du inte dem bikarbonat”? Jag såg troligen ut som ett levande frågetecken. Bikarbonat? Vid den tidpunkten hade jag aldrig hört talas om detta. Han berättade att idrottsmän ofta dricker bakpulver utrört i vatten innan de tävlar/tränar. Detta för att orka möta den mjölksyrechock som ofta kommer vid ansträngning.

Detta gjorde att jag började fundera. Kan jag föra över detta till förlossningsvården på något sätt? Att tro att kvinnorna skulle kunna dricka bakpulver utrört i vatten är inte troligt. De skulle troligtvis kräkas upp allt ganska snabbt då det är tämligen äckligt. Var kunde jag hitta bikarbonat som är möjligt att dricka?

På förlossningen vid denna tidpunkt träffade jag en kvinna som skulle föda. Hon drack Samarin, framför allt för att hon var ”sur i magen”. Jag knyckte bi packsedeln till preparatet. Ett litet kuvert Samarin innehåller 2,3 gram bikarbonat. Det är alltså Samarin som vi köper i en vanlig mataffär. Enligt min student så tar idrottsmännen upp till 20gram bikarbonat när de använder metoden. Jag ville dock vara lite försiktig och valde fem gram, dvs två kuvert med Samarin i ett glas vatten till den tilltänkta studien.

Så föddes Samarin studien. 200 kvinnor inkluderades. 100 fick dricka Samarin 60 minuter innan vi kopplade ett värkstimulerande dropp. 100 fick ett värkstimulerande dropp direkt. Sedan jämförde vi grupperna med och utan Samarin. Resultatet blev över all förväntan! Det visade sig att kvinnorna som fått Samarin födde till större del normalt, jämfört med gruppen som inte fått Samarin. Effekten var ännu större hos de kvinnor som hade höga mjölksyre nivåer i sin livmoder/fostervatten. Arbetet publicerades i tidskriften Journal of Maternal Fetal & Neonatal Medicine 2018 2 .

Detta arbete som döpts till ”Samarin studien” har rönt stor internationell uppmärksamhet. Jag kan fortfarande idag bli kontaktad av barnmorskor och förlossningsläkare från hela världen som hört talas om detta. En stor studie är på väg att startas av en dansk forskargrupp som jobbar i Tanzania. I denna del av världen är värksvaghet något mycket farligt, och kvinnor och barn dör på grund av utdragna förlossningar. Därför vill man i detta kommande projekt testa om man kan hjälpa även dessa kvinnor genom att ge bikarbonat. Jag är delaktig i projektet som ”senior med kunskap”, och det ska bli jätte spännande.

Jag har idag insett att många av våra sportdrycker faktiskt innehåller ungefär 5 gram bikarbonat. Att dricka sportdryck under förlossningen är kanske lika bra som att dricka Samarin? Många kvinnor vittnar om detta. Intressant hur man faktiskt av en händelse kan upptäcka något som gör det lite, lite lättare att föda….

Hälsningar

Doktor Eva

Referenser

• The effect of two midwives during the second stage of labour to reduce severe perineal trauma (One plus): a multicentre, randomised controlled trial in Sweden (2022)

• A randomized controlled trial of a new treatment for labor dystocia (2018)