.png)
De senaste dagarna har jag jobbat stenhårt med att få i gång ROMANS-studien hos oss på SÖS. Vad är ROMANS-studien undrar ni säkert. Romans står för ” Restoration of Microbiota in Newborns” vilket i korthet innebär att man överför mammans vaginal och tarmflora till det nyfödda barnet även vid ett planerat kejsarsnitt.
Studien pågår på ett antal kliniker i Sverige (http://romans-studien.se/), och nu har turen kommit till Södersjukhuset att också få delta.
Jag tänker att vi, innan vi pratar mer om ROMANS-studien, ska titta lite på varför studien är viktig och hur många planerade kejsarsnitt som görs i Sverige.
Planerade kejsarsnitt
Ett planerat kejsarsnitt innebär att precis som det hörs på namnet, att operationen är planerad i förväg. Man vet att barnet kommer att födas med kejsarsnitt och man får en tid för operation. Ofta ungefär en vecka innan planerad förlossningsdag.
Så här säger man på Socialstyrelsens kunskapsstöd om planerade kejsarsnitt:
Gravida ska ha en möjlighet att välja planerat kejsarsnitt i stället för vaginal förlossning om...
vårdgivaren bedömer att planerat kejsarsnitt är ett likvärdigt eller till och med ett bättre alternativ till vaginal förlossning, enligt vetenskap och beprövad erfarenhet
planerat kejsarsnitt framstår som befogat, bland annat med hänsyn till kostnaderna
Kunskapsstödet om kejsarsnitt ingår i ett större arbete om förlossningsvården som pågår på Socialstyrelsen. År 2015 inledde regeringen en flerårig satsning på förlossningsvården och kvinnors hälsa i syfte att uppnå en mer jämställd vård och jämlik hälsa i befolkningen.
Socialstyrelsen fick 2016 ett samlat regeringsuppdrag om förlossningsvård och hälso- och sjukvård som rör kvinnors hälsa. Myndighetens slutredovisning 2019 visade att det finns brister och stora variationer i mödrahälsovården och förlossningsvården i vårt land.
År 2021 fick Socialstyrelsen därför i uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för förlossningsvården och kompletterande kunskapsstöd i syfte att skapa ett sammanhållet nationellt stöd (S2021/05135).
I kunskapsstödet finns inte några rekommendationer om tillstånd eller faktorer där planerat kejsarsnitt skulle anses vara förstahandsvalet. Däremot lyfts faktorer av betydelse som kan bidra till att fatta beslut om ett planerat kejsarsnitt. I mötet med den födande måste man alltid göra en helhetsbedömning och det är den bedömningen som sedan avgör beslutet om förlossningssätt.
Hur många kejsarsnitt görs?
Varje år föds ungefär 100 000–120 000 barn vid Sveriges 42 förlossningskliniker. Färre nu än för några år sedan. Knappt 18% av alla förlossningar sker med kejsarsnitt, men kejsarsnittsfrekvensen skiljer sig stort mellan landets 22 regioner.
I Stockholm genomförs flest kejsarsnitt, och bla Linköping är känt för att alltid ha ett betydligt färre antal än övriga. Sedan är det så att man inte gör några planerade kejsarsnitt i Linköping. De skickas i stället till Norrköping, så siffrorna är lite missvisande.
År 2020 varierade frekvensen av kejsarsnitt i landet mellan ca 12–21%. Drygt hälften av kejsarsnitten var akuta och knappt hälften var planerade.
Orsaken till att man vill bli planerat kejsarsnittad?
Kvinnans önskemål om kejsarsnitt har visat sig ha ett starkt samband med förlossningsrädsla och oro för bristande stöd och information från vårdgivarna.
Rädslan kan ha sin grund i en tidigare traumatisk förlossningsupplevelse eller i berättelser om svåra förlossningar. Gravida kan också uppleva bristande kontroll över sin situation eller en bristande förståelse för den rädslan från omgivningen. De kan vara oroliga för smärta, förlossningsskador, att barnet ska skadas och oförmåga att hantera rädslan.
Förekomsten av förlossningsrädsla bland gravida varierar mellan 6–16%. Att siffrorna har en sån stor variation beror på att en egentlig definition för tillståndet saknas.
Sammanfattning: Vad säger lagen?
Den födande kan få välja att förlösas med kejsarsnitt om även vårdgivaren gör bedömningen att kejsarsnitt är ett likvärdigt eller till och med ett bättre alternativ till vaginal förlossning enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.
För att den födande ska kunna välja kejsarsnitt i det fall det är ett likvärdigt alternativ till vaginal förlossning måste det också framstå som befogat utifrån förutsättningarna i 7 kap. 1 § Patientlagen.
Den 1 januari 2015 infördes Patientlagen (2014:821), PL, som syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning inom hälso- och sjukvårdsverksamheten samt till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Vård och behandling ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (5 kap. 1 § PL).
Det framgår dock av förarbetena till bestämmelsen att patienten inte själv kan få bestämma vilken vård som ska ges. Patientens medverkan kan aldrig få innebära att man frångår kraven på att vården och behandlingen ska ske i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.
Olika syn på risker med kejsarsnitt
Gravida och hälso- och sjukvårdspersonal har ofta olika syn på riskerna med olika förlossningssätt. Gravida beskriver oftare kejsarsnitt som ett säkert, förutsägbart och kontrollerat förlossningssätt, och ser mindre allvarligt på riskerna. Personalen anser oftare att en vaginal förlossning innebär mindre risk för den födandes men också vad gäller barnets hälsa.
Gravida och hälso- och sjukvårdspersonal har också olika syn på patientens rätt att välja förlossningssätt. Bland gravida kvinnor finns olika uppfattningar och kunskaper om vilken
möjlighet man har att välja kejsarsnitt som förlossningssätt.
Även bland hälso- och sjukvårdspersonalen finns vitt skilda synsätt när det gäller patientens rätt att välja förlossningssätt. En del anser att patienten har rätt att fritt välja kejsarsnitt, andra att patienten har rätt att välja om hon är införstådd med valet, dvs är medveten om riskerna, och ytterligare andra att patienten inte har någon rätt att välja alls.
Detta är alltså en sammanfattning av socialstyrelsens skrift som handlar om kvinnan rätt till att själv bestämma om ett planerat kejsarsnitt eller inte.
Vad har då detta med ROMANS-studien att göra undrar ni säkert?
Huvudbudskapet i ROMANS-studien
Barn som föds med ett planerat kejsarsnitt får inte överföringen av viktiga bakterier från mamman som de skulle ha fått om de hade fötts vaginalt.
Kejsarsnittsfödda barn har i tidigare studier visats sig ha ett mikrobiom (flora) med större andel hud- och miljörelaterade bakterier jämfört med vaginalt födda barn som huvudsakligen får bakterier från mammans vagina och tarm.
Denna annorlunda bakterieuppsättning har visat sig medföra en ökad risk att utvecklar astma och allergi hos barn som fötts med ett planerat kejsarsnitt. Detta i jämförelse med barn som fötts vaginalt. En onaturlig bakterieflora under de månader som immunsystemet utvecklas hos barnet antas ligga bakom allergiutveckling senare i livet.
Frågan är ju nu, tar vi hänsyn till denna kunskap när vi ger ett ja eller nej till ett planerat kejsarsnitt? Har man som blivande mamma rätt att förbise denna risk för det väntade barnet och enbart föra sin egen talan?
Kan ROMANS-studien hjälpa detta?
Syftet med ROMANS studier
Syftet med studien är ta reda på om barn som föds med kejsarsnitt men som gnids in med mammans vaginal- och tarmflora får den bakterieflora som liknar den hos de vaginalt födda barnen. Vidare vill man ta reda på om barn som får behandlingen löper mindre risk att utveckla allergi jämfört med kejsarsnittsfödda barn som inte får behandlingen.
Inne i livmodern finns inga mikroorganismer, men i samband med förlossningen får barnet i sig bakterier från mammans vagina och tarm som barnet passerar vid födelsen. Tidigare har forskare sett att nyfödda barn till mammor förlösta med kejsarsnitt bär på färre bakteriearter under det första dygnet efter födelsen jämfört med barn som är födda vaginalt.
2013 publicerades sedan en studie som jämfört tarmfloran hos barn födda på båda sätten, ända upp till två års ålder. Man konstaterade att skillnaden är dramatisk. Molekylärbiologiska analyser visar att kejsarsnittsbarnen har betydligt färre typer av bakterier i tarmarna under hela perioden.
Skillnaden är tydligast inom bakteriegruppen Bacteroidetes, som verkar vara en grupp bakterier som skyddar mot utvecklandet av allergier. Det skulle kunna vara ett skäl till att barn födda via kejsarsnitt oftare än andra drabbas av allergier. Eftersom Bacteroidetes har en skyddande funktion löper barnen större risk att utveckla diabetes och irritabel tarm, (IBS) och allergi senare i livet.
Hur kommer ROMANS-studien på SÖS gå till?
Kvinnor som kommer planerat snittas på SÖS från början av januari 2024 kommer att tillfrågas om deltagande i studien. Om hon tackar ja kommer hon att få ta två odlingar på sig själv hemma.
Den ena innebär att man för in en tops just innanför öppningen till vagina. Snurrar på topsen och stoppar sedan pinnen i det medföljande röret. Den andra för man över ändtarmsöppningen, och stoppar i det andra medföljande röret. Bägge proverna skickas sedan med post till kvinnokliniken.
Denna del av studien är viktig.
Man vill inte riskera att smörja in den nyfödda med eventuellt skadliga bakterier. Därför görs dessa odlingar innan. Kvinnan får inte heller ha ätit antibiotika under de tre senaste månaderna innan kejsarsnittet.
Dags för kejsarsnittet
En timme innan kejsarsnittet förs en sudd in i kvinnans vagina och får ligga kvar där. Den tar barnmorskan sedan bort när hon på operationsbordet sätter den kateter som alla får innan kejsarsnittet. Sudden lägges i en burk och sparas för att sedan smörja in barnet enligt ett visst mönster, när barnet är fött.
Vid varannan förlossning kommer man dock kasta sudden och i stället smörja in barnet med en sudd indränkt i koksalt. Om barnet fått mammans vaginalsekret eller koksalt vet bara barnmorskan.
Dagen efter på BB kommer en barnmorska komma för att ta prover från mamman och barnet. Man för en tops över barnets hud samt mammans bröst. Man samlar lite barnbajs och bröstmjölk för att analysera mikrobiomet.
Uppföljning?
Dessa barn kommer sedan att erbjudas att följas upp vid 6 månader, 1 och 2 år av de allergi-intresserade specialister på Sachsska barnsjukhuset på SÖS. Andelen allergier och andra besvär kommer att noteras.
Är detta till någon nytta? Svaret är tveklöst ja. Insmörjning av kejsarsnittade barn pågår redan, på föräldrarnas önskemål. Information om studien har spritt sig. För att verka enligt vetenskap och beprövad erfarenhet måste denna studie göras.
Känner ni någon som ska planerat snittas på SÖS?
Tipsa om studien och hur viktig den är att bli genomförd.
/Doktor Eva