.png)
Hur gör man en induktion på bästa sättet? Målet är ju en så normal förlossning som möjligt med en frisk mamma och ett friskt barn. Men hur gör man det på bästa sätt? Varför spelar preparatet Cytotec en sån viktig roll i frågan i Sverige?
Cytotec
När vi pratar om induktion så måste vi börja prata om preparatet Cytotec. Vi måste också försöka förstå varför detta läkemedel är så himla laddat globalt, men även här i Sverige. Vi använder det ju i vårt land för att inducera förlossningar. Så här står det i FASS:
Cytotec stärker kroppens naturliga slemhinneförsvar i magsäcken. Detta sker bland annat genom att läkemedlet stimulerar produktionen av slem som skyddar magslemhinnan. Cytotec används i förebyggande syfte för att förhindra uppkomst av sår i magsäck hos patienter med ökad benägenhet för att få sår vid samtidig behandling med inflammationsdämpande läkemedel.
Då undrar ju vän av ordning vad sjutton har detta med förlossning och förlossningsinduktion att göra?
För att starta en förlossning
Jo, man upptäckte nämligen ganska snart att Cytotec var ett ganska dåligt läkemedel mot magkatarr/magsår. Däremot insåg man att Cytotec kan inducera eller förstärka livmodersammandragningar.
Att stoppa upp en tablett Cytotec i vagina i stället, utanför dess godkända indikation, kan använts som ett medel som fungerar bra för att starta en förlossning. Det är också en livräddare när det handlar om blödningar efter förlossningen eller det vi slarvigt kallar för PPH (Postpartum Blödning).
Men varför är det då ett så känsligt ämne? Jo, kvinnor har nämligen upptäckt att Cytotec är väldigt, väldigt billigt och tillgängligt på nätet. Det innebär att kvinnor som bor i länder där abort inte är godkänts kan köpa detta på nätet och genomföra en abort alldeles på egen hand.
Varför är det då känsligt i vårt land då? Vi har ju en fri abort, och ingen behöver köpa detta illegalt. Pengar! Pengar förstås. En tablett Cytotec kostar bara några kronor, men används alltså inte vad den är menad för. Det kallas ”off label”. Det gillar inte de stora läkemedelsbolagen.
Man har i stället kommit med ett godkänt preparat som är ungefär samma sak. Det heter ”Angusta” och kostar mycket, mycket mer. I FASS står det ”fri prissättning” på Angusta men en tablett kostar flera hundra kronor. Är det vettigt?
Studier
Vi på SÖS har varit en företrädare för induktioner med Cytotec i Sverige. Tidigare användes på kliniken olika typer av medicinska preparat eller mekaniska metoder för att starta en förlossning, men hösten 2011 övergick vi framför allt till att använda Misoprostol (Cytotec®) som förstahands alternativ vid induktion.
Det var vi först i Sverige med, åtminstone i den form vi då började ge preparatet. Misoprostol (Cytotec®) administreras på Södersjukhuset i form av en lösning som kvinnan får dricka, och som innehåller en dos av 25 ug. Denna dos tar man varannan timme, upp till åtta doser.
Någon randomiserad studie gjordes tyvärr aldrig i samband med införandet, Det ångrar jag mycket starkt idag. Man utgick helt enkelt ifrån att de studier och rapporter som fanns tillgängliga och som man tyckte att de gav tillräcklig evidens i frågan. Det hade dock varit mycket enklare om vi genomfört en studie när vi började använda preparatet. Det insåg vi ganska snart.
SBU: utredning
Misoprostol var inte godkänt som läkemedel för förlossningsinduktion i Sverige när det infördes på SÖS. Läkemedelsverket uppmärksammade dock att preparatet används vid flertalet obstetriska enheter i landet (?).
SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) kontaktades därför under 2012 för en litteraturgenomgång och man ställde frågan om vilken evidens som fanns för säkerhet och effekt vid användande av Misoprostol vid förlossningsinduktion i Sverige.
Sammanfattningsvis gavs svaret att området var väl studerat. Det påpekas att det bland annat finns två Cochranerapporter och diverse systematiska översikter som påvisar att det är en säker metod med bättre förlossningsutfall, men att fler och väsentligen större studier behövs för att utreda om det förelåg en större risk för exempelvis att livmodern skulle brista än vid andra metoder.
Under 2012 gjorde sedan läkemedelsverkets laboratorium en analys av om beredningen av Misoprostol (enligt SÖS modellen) och man visade att sättet som Cytotec gavs på Södersjukhuset uppfyllde krav på dosnoggrannhet. Resultatet var alltså positivt.
Läkemedelsverket ansåg därmed att den aktuella beredningen och administreringen av misoprostol som används på Södersjukhuset inte utgjorde något hot mot patientsäkerheten. Även utan studier som skulle kunna ge en eventuell evidens. Det var väl bra?
Labor Induction with Orally Administrated Misoprostol: A Retrospective Cohort Study
Jag handledde sedan en av mina doktorander (Tove Wallström) i en stor retrospektiv studie som publicerades 2017, där vi analyserade våra induktioner på kliniken före och efter införandet av Cytotec. Den visade på nytt att Cytotec var ett utmärkt preparat för att starta en förlossning med. Bättre än de metoder vi använt tidigare.
För mer information om publikationen se här.
Och hur är det idag? 10 år senare? Jo vi använder fortfarande Cytotec löst i vatten. Vår ”lyckande frekvens” vid induktioner har förbättrats avsevärt under dessa år. Många fler får en normal vaginal förlossning.
I nuläget pågår ett projekt vi döpt till MISOBEST. Man lär sig av sina misstag. Den innebär i korthet att vi jämför Cytotec och det nya (dyra) preparatet Angusta i en randomiserad studie. Eftersom Cytotec inte är ”godkänt” så är denna studie inte gjord tidigare, åtminstone inte med den formen av Cytotec som vi ger, och har gjort i snart 10 år. Vi väntar med spänning på resultatet.
/Doktor Eva
Föresten!
Min forskar kompis Ina Schuppe Koistinen har just kommit ut med en ny, spännande och mycket fin bok som hon döpt till VULVA. Ina är också konstnär och har illustrerat boken själv. Så fin! Kan rekommenderas.