.png)
Denna vecka börjar mycket återgå till det normala efter alla helger, ledigheter och tillökning i familjen. Ganska skönt tycker jag.
Ni vet att jag tidigare pratat om en av de farligaste komplikationer som kan drabba en gravid, nämligen PPH (post partum blödning). Dessa blödningar skördar mest kvinnoliv i vår värld. Framför allt i tredje världen. Det är något vi inom förlossningsvården är rädda för, även här i Sverige. Det kan blöda våldsamt och väldigt snabbt.
Jätteobehagligt och farligt!
I dag funderar jag dock över dess motsats. Risken för blodproppar under graviditet.
I min familj är vi vad som kallas, ”APC resistenta”. Vi hade ingen aning om detta innan en av syskonbarnen var i det militära. Han hade gått någon vansinnigt lång marsch. Han kom hem till oss på middag en lördagskväll och klagade på ont i en vad. Jag sa att det troligen var att han överansträngt sig, men om det inte blev bättre skulle han söka läkare.
Han gjorde det när det blev vardag. Det visade sig då vid undersökning att han hade en djup ventrombos (DVT) i ena vaden. Hur stora är oddsen att en ung kille i 20 års åldern får proppar? Efter det började vi testa oss allihopa, och det visade sig att i stort sett alla i min familj är heterozygot APC-resistenta. Vi är dessutom långt ifrån ensamma om att ha det i Sverige.
Jag körde ett tag ”strutsmentaliteten” och tänkte att om båda mina systrar har denna åkomma så borde jag ju åtminstone ha klart mig.
”Icke sa Nicke”.
Både jag och båda mina barn har åkomman.
Hur APC-resistens kan har uppstått
För omkring 20 000 år sedan föddes en person med en mutation i en gen som gjorde att kroppen tillverkade ett protein som inte betedde sig som det vanliga proteinet. Anlaget fördes vidare till barnen, barnbarnen och vidare genom släktleden.
Det spreds i Europa och finns idag hos cirka 10 procent av Sveriges befolkning. Ju längre söderut i Europa man kommer, desto mer sällsynt blir detta anlag. Detta anlag som hos bärarna ger ökad risk för blodpropp men även kan ge vissa fördelar.
Vad innebär det att vara APC-resistent? Hur vanligt är det?
Ärftlig APC (aktiverat protein C)-resistens, upptäckt 1993. APC är ett tillstånd som medför att blodet lättare levrar sig och därigenom ökas risken för att patienten ska bilda venösa blodproppar (ven trombos). Propparna är oftast lokaliserade till blodkärl i benen, men kan även uppträda på andra ställen som exempelvis i lungorna, och då som lungemboli.
APC-resistens kan uppstå spontant, men är vanligen ärftligt. Den ärftliga formen är autosomalt dominant, vilket innebär att det räcker att få anlaget från ena föräldern för att utveckla sjukdomen i mildare form (heterozygot). APC-resistens kan förekomma med enkelt (heterozygot) eller dubbelt anlag (homozygot), d.v.s. ärvd från en eller båda föräldrarna.
Den molekylära orsaken till ärftlig APC-resistens visades vara en singelmutation i
genen för FVL (koagulationsfaktor V Leiden). Bärare av denna mutation har en försämrad inaktivering av aktiveradekoagulationsfaktorerna V och VIII. Detta medför en livslång ökad risk för venös trombos.
I Sverige är förekomsten av FVL 8–15%, i Mellaneuropa 4–7% och i Sydeuropa 2–4%. Mutationen finns inte, eller är mycket sällsynt i Afrika, Sydamerika och Sydostasien.
I Sverige är bärarfrekvensen vid en konstaterad trombos 40–50 %. Det innebär alltså att varannan patient med en DVT är bärare av anlaget.
Dessa skillnader är viktiga att beakta när man handlägger patienter från olika delar av världen och när man vetenskapligt gör jämförelser mellan olika studier.
Vid enkelt anlag ökar risken att bilda blodpropp ungefär 5 gånger. Vid dubbelt anlag ökar risken 20 gånger (!). Ärftlig APC-resistens ger ingen ökad risk för arteriella blodproppar såsom hjärtinfarkt eller ”propp till hjärnan” (stroke).
Är det farligt att vara APC-resistent när man är gravid?
Svaret är ja.
Graviditeten och barnsängstiden innebär i sig en ca 10ggr förhöjd risk för trombos. Hälften av de venösa tromboserna inträffar under graviditeten och den andra hälften efter förlossningen. Den ökade risken under graviditet beror dels på att kvinnan har högre halter av hormonet östrogen i blodet men också att blodet cirkulerar långsammare när den växande livmodern trycker på blodkärlen.
Tillkommer sedan andra faktorer som exempelvis APC-resistens ökar risken ytterligare att kvinnan ska få blodproppar under pågående graviditet, förlossning eller tiden precis efteråt.
Inom vården har vi idag ett "schema” där man räknar ut en riskpoäng för varje kvinna. Är poängen hög (dvs man har flera riskfaktorer, framför allt om man själv har haft en trombos tidigare) så inleds ofta medicinering för att förebygga risken för trombos (s.k. profylax).
Injektioner av preparatet Fragmin används som profylaxbehandling under graviditet. När behandlingen inleds och hur länge den varar varierar från person till person och utifrån den riskscore jag talade om ovan.
Utgående från övrig information och helhetsläget övervägs när medicineringen ska börja, i hur stora doser den ges, samt hur länge den ska pågå. Ibland inleds profylaxbehandlingen redan i ett tidigt skede och fortsätter genom hela graviditeten. Vid lägre riskpoäng inleds profylaxen först efter förlossningen och fortsätter i en eller upp till sex veckor post partum, eftersom risken för blodpropp är som störst då.
Kunskapsruta om Ärftlig APC-resistens (FVL) under graviditet
Medför 5 gånger ökad risk för venös trombos för heterozygot bärare och 20 gånger ökad risk för homozygot bärare
Medför halverad risk för stor blödning vid förlossning!
Medför inte ökad risk för preeklampsi eller SGA (Small for Gestational Age)
Medför inte ökad risk för tidigt missfall
Medför ej ökad risk för IUFD (intrauterin foster död)
Kan det vara en fördel att vara APC-resistent som gravid?
Anledningen till att så många bär på denna mutation anses vara att kvinnliga bärare har genom tiderna förlorat mindre blod under sina förlossningar och kunnat överleva och de har då också kunnat skaffa fler barn. Deras barn har sedan fört anlaget vidare.
I vissa kretsar diskuterar man också att detta fenomen är mer utvecklat inom vissa geografiskt isolerade områden. Min släkt exempelvis härstammar från Gotland på min mammas sida, vilket ju är en isolerad ö. Kvinnor som blödde mindre vid förlossning överlevde helt enkelt i större utsträckning och kunde då skaffa fler barn.
Vidare visar forskning att bärare av ett Faktor V Leiden-anlag verkar vara mer skyddade från att drabbas av svår blodförgiftning än andra. Svår blodförgiftning sker då bakterier i blodet ger ett alltför kraftigt immunsvar i kroppen så att de inre organen skadas, vilket i värsta fall kan leda till döden. Tillsammans kan dessa faktorer göra att så många som var tionde person i Sverige går omkring med ett anlag (APC-resistens) som uppstod för 20 000 år sedan.
Ganska fascinerande tycker jag, och hur klok är inte naturen i vissa fall? Vill man att kvinnan ska överleva för att föra släkten vidare så ser man till att hon blöder mindre vid förlossningen (se i början av detta inlägg vad som vanligast dödar kvinnor under förlossning…PPH).
Idag är det alltså ganska vanligt med Fragminbehandling under graviditet. Dels för dem som har en pågående DVT, dels för dem som har många riskfaktorer och behöver hög eller lågdos profylax för att inte få proppar.
Fördelen är ju så klart att man inte får blodproppar, men vilka nackdelar hänger samman med behandlingen? Mer än att man blir lättblödande.
Nackdelar med antikoagulatia behandling under förlossning
Epidural- eller spinalanestesi är kontraindicerat vid pågående behandling med Fragmin och vid högdosprofylax med Fragmin. Anledningen till restriktioner vid epidural- eller spinalbedövning är en strävan att minimera risken för blödning i epiduralrummet, dvs inuti kvinnans ryggrad. Att sticka en lättblödande kvinna i ryggen för att lägga en epidural under pågående förlossning kan i vissa fall vara livsfarligt med stor risk för neurologiska komplikationer.
Om man står på en lågdosprofylax kan man många gånger anpassa när senaste sprutan tas i förhållande till önskan om bedövning. Går det mer än 8h sedan senaste sprutan anses risken för skador vara betydligt mindre.
Det innebär att om exempelvis man ska genomgå en induktion så kan man försöka anpassas så att kvinnan kan få sin bedövning om hon vill.
Vid högdos profylax, som ofta innebär 2 sprutor/dag och vid pågående behandling av en pågående trombos så är detta svårt. Här anses risken för stor att förskjuta injektionerna.
Vad gör man då?
Självklart så vill inte alla kvinnor ha en epidural, och då är ju problemet mindre. Men vetskapen att faktiskt inte kunna få en skrämmer många.
Det innebär också att man exempelvis måste söva kvinnan om man i stället väljer att göra ett kejsarsnitt. Att söva vid ett snitt är något vi i möjligaste mån vill undvika eftersom riskerna för komplikationer ökar.
Det man primärt är rädd för är s.k. aspiration, dvs att kvinnan kräks när hon sövs och att hon sedan drar ned detta i sina lungor och får en "kemisk lunginflammation”.
Kan man föda barn utan bedövning?
Självklart kan man det. I stora delar av vår värld finns ingen bedövning att tillgå över huvudtaget. Kvinnor föder där trots allt. I vårt land har vi dock en laglig rätt till smärtlindring under förlossning.
Men vid dessa omständigheter är det svårt.
Sedan finns ju ett antal andra smärtlindrande metoder att ta till såsom lustgas, TENS och dusch och bad. Men trots det skrämmer detta en del av kvinnorna som står på Fragmin, att faktiskt inte KUNNA få bedövning.
Ultiva (Remifentanil)
På senare år har vi på SÖS, som enda klinik i Stockholm, börjat erbjuda något som heter Ultiva (Remifentanil).
Ultiva är en patientadministrerad intravenös smärtlindringsmetod för att lindra förlossningssmärta med hjälp av en ultrakortverkande opioid. Kvinnan får helt enkelt ett dropp i en vanlig perifer nål i armen där hon kan ge sig själv smärtlindring genom att ”trycka på en knapp”.
En utvärdering har gjorts bland kvinnor som fått Ultiva, och uppemot 90% av kvinnorna uppger, trots förhållandevis högt självskattad smärta, god eller mycket god smärtlindring med metoden.
Inga negativa effekter på förlossningens förlopp eller barnets tillstånd vid födelsen noterades. Det goda resultatet beror sannolikt på en kombination av flera olikafaktorer:
smärtlindringen i sig (som dock är snabbt övergående),
påverkan på affektiva komponenter ( man blir lite ”borta” och uppfattar kanske smärtan lite annorlunda),
känsla av att ha egen kontroll,
rimliga förväntningar hos kvinnan samt
garanterad ”kontinuerlig närvaro av personal”.
Ultiva kan kombineras med lustgas.
Biverkningsprofilen liknar den hos andra opioider, bland annat yrsel och illamående men den korta halveringstiden minimerar bieffekterna hos det nyfödda barnet.
Nackdelen för ”vården” är att metoden kräver att en personal finns på rummet kontinuerligt och övervakar kvinnan. Ja, Ultiva är ett ganska bra alternativ för de kvinnor som inte kan få de vanliga bedövningsmetoderna under förlossning. Det kräver dock en del förberedelser, och som sagt, vi är den enda kliniken i Stockholm som erbjuder metoden i nuläget.
/Doktor Eva