Hur lång är en graviditet utan medicinsk inblandning?

Jag har i mina tidigare inlägg diskuterat om hur man eventuellt kan starta en förlossning med fler mer eller mindre vetenskapligt bevisade metoder. Vi har pratat om att äta dadlar, dricka hallonblads the och nattljusolja. Även ”färdknäppen” (dvs att ha sex för att starta förlossningen) och den förhatliga förlossningsdrinken diskuterades. För och nackdelar, evidens eller inte.

Nu har jag nått fram till den eviga frågan. Hur länge ska man vara gravid då?

Vilken är den optimala tidpunkten för en förlossning? För kvinnan? För barnet? Spelar det någon roll hur din mamma eller systrar födde?

En normal svensk graviditet räknas ju som bekant som fullgången vid 39 veckor och 6 dagar. En normal norsk graviditet är några dagar längre. Kan verka lite konstigt kan man tycka.

Är man längre gravid i Norge? Svaret är nej.

Det beror på att man använder olika skalor vid den tidiga ultraljuds undersökningen (dateringen). Inget annat. Det är alltså inte riktigt så att en norsk graviditet faktiskt är längre.

Från 43+ veckor till 42+0

Jag träffar många gravida i min kliniska vardag som kommer med en önskan att bli inducerade, dvs att man på medicinsk väg ska hjälpa till och starta deras förlossning.

Vi måste komma ihåg att i slutet av en graviditet är nästan all kvinnor trötta. De är trötta på att inte få sova. De är trötta på att ha ont. De är trötta på att behöva gå upp och kissa flera gånger per natt. En del är oroliga att något ska hända barnet.

Helt enkelt, de vill att barnet ska komma. Nu!

Men när är det då som mest optimalt? Vad säger vetenskapen? Jag har funderat lite och vill nu berätta lite evidensbaserade fakta (=studier) runt denna ständiga fråga jag ofta får.

Till att börja med, när jag var minsta, yngsta underläkaren på kliniken, för många år sedan, då gick kvinnorna maximalt 3 veckor över tiden. Att föda barn i v 43+ var inte ovanligt. En väntan längre än så tror jag aldrig har accepterats.

Sedan hände något, och det vedertagna tidpunkten är, eller rättare sagt var, 42+0 graviditets veckor. Studier visar att vänta mer än 42 veckor inte leder till något bättre resultat, medan riskerna att något ska hända barnet ökar.

SWEPIS studien

Swepis studien var en svensk multicenter studie som drevs på 14 av Sveriges 47 förlossningskliniker år 2016–18. Där ibland SÖS.

I Swepis studien undersöktes om induktion av förlossning vid 41 veckor + 0–2 dagar gav ett bättre utfall för den nyfödde än exspektans och induktion vid 42 veckor + 0–1 dagar.

Utfallet var en sammansatt variabel som innefattade både dödföddhet, neonatal död och sjuklighet. Att man klumpar ihop på detta sätt beror på att utfallet är så ovanligt.

Forskarna beräknade att de behövde 10 038 deltagande kvinnor för att testa hypotesen och med tillräcklig sannolikhet kunna identifiera en kliniskt relevant skillnad mellan grupperna. Efter att ha rekryterat 2 762 kvinnor (28 procent av det tilltänkta antalet) genomfördes preliminära analyser.

När forskarna tittade närmare på de dödsfall som skett konstaterade de att inga inträffat i gruppen som inducerats vid 41 veckor (0,0 procent; 0/1 381) jämfört med sex perinatala dödsfall (0,4 procent, 6/1 379) i kontrollgruppen (42 veckor).

Därefter rekommenderade forskarna att man skulle avbryta studien i förtid av etiska skäl. Studien avbröts i oktober 2018 och resultaten publicerades i november 2019.

Författarna drog slutsatsen att studiens resultat bör tolkas med försiktighet, men kom samtidigt med rekommendationen att kvinnor borde erbjudas induktion senast vid 41 veckor i hela Sverige.

Kritik mot SWEPIS

SWEPIS har kritiserats högljutt av resten forskarvärlden. Vad man kritiserade var: att man inte har rekryterat det antal kvinnor man på förhand sagt sig behöva. Att man inte har påvisat någon statistisk skillnad mellan grupperna i det primära utfallet.

Trots det så rekommenderade man av etiska skäl att stänga studien. Noteras kan att dödligheten i kontrollgruppen var förvånansvärt hög, betydligt högre än ”vanliga” svenska siffror. Dessutom skedde dödsfallen i verksamheter där man frångått det som skulle ingå i studien nämligen att man rutinmässigt skulle ha gjort ultraljud i v.41+0 för att exkludera riskfyllda graviditeter.

Slutsatser och rekommendationer vilar således på en osäker grund, något som också påtalats av andra forskare i den efterföljande stundtals heta diskussionen.

Hur ska man kommunicera sin forskning?

I anslutning till att resultaten av studien publicerades började studien uppmärksammas i lokala och rikstäckande medier, där man bland annat har kunnat läsa rubriker som ”Förlossningen i Falun ändrade rutinerna redan i våras. Överläkaren: Vi kunde inte vänta”.

Swepis har medialt beskrivits rätt onyanserat och utan att återspegla den kritik och den parallella vetenskapliga diskussionen som faktiskt följde publiceringen. Uppmärksamheten har lett till en ökad press på förlossningsklinikerna i landet, en press där man fått försvara varför man inte ändrat sina rutiner ännu och erbjuder alla induktion vecka 41+0.

Min åsikt om när man ska avbryta graviditeten

Att rekommendera att alla ska induceras senast vecka 41+0 leder tveklöst till fler induktioner och förlängda vårdtider. Om detta inte finns med i klinikernas planering och inga nya resurser tillförs kommer en ändring av rutinerna att ske på bekostnad av något annat. Det är tyvärr den bistra sanningen.

Det kan exempelvis handla om en nedprioritering av andra patientgrupper eller av vårdpersonalens arbetsmiljö. Vi minns ju alla vad som hände sedan. Efter SWEPIS.

Ett exempel är den så kallade ”barnmorskekrisen”.

Det vill säga att arbetsmiljön på våra förlossningskliniker gick helt över styr och ledde till att framför allt att många av våra barnmorskor sa upp sig. Sådana konsekvenser bör också tas i beaktande när man överväger att ändra rutiner på ett så drastiskt sätt som SWEPIS faktiskt gjorde.

Självklart ska vi inte låta barn dö. Det är det ju ingen som vill. Däremot borde man erbjuda alla att få ett kvalificerat ultraljud i v41+0 där riskgraviditeterna ska rekommenderas induktion. Såsom man nu gör i Stockholm.

Det är mycket troligt att induktion efter 41 veckor i slutändan visar sig ge ett bättre barnutfall jämfört med expektans och induktion efter 42 veckor, det är inget jag motsätter mig.

Det är dock så att denna typ av beslut måste föregås av en noggrann genomgång av den samlade vetenskapliga litteraturen. Detta ska sedan leda fram till slutsatsen. Inte ett tveksam resultat från en studie som är genomförd till 28 procent och sedan stängd. Med väldigt mycket brister.

Vad hände på kliniken efter SWEPIS?

I december 2021 publicerades följande i region Stockholm:

"Enligt riktlinjerna bör alla kvinnor ha fött sitt barn eller vara i värkarbete innan graviditetsvecka 42+0. I början av vecka 41 rekommenderas vården att erbjuda kvinnan igångsättning, eller en tid för bedömning…."

I förlängningen innebär detta att om man som kvinna kräver induktion v41+0 är det svårt för vården att stå emot. Även om det saknas både platser och resurser. Jag undrar när man tänker rätta till detta? Nu går i och för sig födelseantalet ner, vilket kanske räddar situationen men ändå.

”En ny SWEPIS”?

Forskargruppen SWEPIS slog sig sedan samman med ett holländskt/australiskt forskarteam för ytterligare en publikation. Man sökte alla lottade studier som handlade om induktion vecka 41 eller 42 och gjorde en så kallad metaanalys. Utfallet man studerade var det samma som för SWEPIS studien. Det vill säga fosterdöd eller sjuklighet.

Resultatet

I denna studie fann man (pånytt) att induktion vid 41 veckor totalt förbättrade barnutfallet jämfört att avvakta fram till 42 veckor. Detta utan att öka andelen kejsarsnitt.

Denna fördel visas endast hos förstföderskor, medan förekomsten av dödligheten och sjukligheten var för låg för att påvisa någon effekt hos omföderskor. Storleken på riskminskning är dock fortfarande osäker.

Kvinnor med graviditeter som närmar sig 41 veckor bör informeras om detta för att kunna göra ett välgrundat val.

Tja…. Vad ska man säga??

Doktor Eva