Partogrammets bortglömda syfte - därför behövs en mer nyanserad diskussion

Ni minns säkert att vi för ett par veckor sedan diskuterade att WHO vill införa ett nytt partogram. Det har visat sig att intresset för partogrammet är stort.

Det kommer starta en stor svensk studie för implementeringen av detta (Picrino studien). Ni minns säkert att jag är klart positiv till detta. Tanken med det nya partogrammet är ju att man ska se varje kvinna lite mer individuellt och inte dra alla över en kam.

En av de viktigaste delarna är att man inte är i aktiv förlossning förrän man är öppen minst 5cm. Det innebär att vi förhoppningsvis kommer att göra färre (onödiga?) interventioner.

Döm om min förvåning när jag här om dagen sedan såg ett inlägg från Linköping där man skriver att ”nu slopar vi partogrammet” och kommer att använda andra verktyg?

Jag känner mig därför nästan tvingad att berätta för er varför vi har ett partogram i dagens förlossningsvård, och hur det kom till.

Partogrammet eller Partografen

Vad är syftet med att använda ett partogram?

Bakgrund

Partografen (hos oss mer känt som partogram) är vanligtvis en förtryckt papper på vilken observationerna runt en förlossning registreras. Hos oss är de flesta partogrammen digitala, men i många delar av världen ett papper.

Syftet med Partografen är att ge en bildöversikt över förlossningen och att uppmärksamma barnmorskor och förlossningsläkare på avvikelser i kvinnans eller fostrets välbefinnande och progress av förlossningen.

I klartext innebär detta att det är ett instrument för att bedriva en bra förlossningsvård.

Vi vill intervenera så lite som möjligt, och framför allt inte göra saker i onödan. Att föda är en naturlig process, och de allra, allra flesta kvinnor klarar detta galant. Utan en massa ingripande från oss.

Partogrammet är sedan en lång tid registrerat som en ”golden standard” vid monitorering av förlossningen.

Var kom partogrammet ifrån, och varför använder vi det?

Friedman

Riktlinjerna för en normal förlossning kommer från Dr Friedman. Han var en amerikans obstetriker som åkte till Afrika på 50-talet och gjorde stora kliniska studier.

Etiskt? Jag är inte riktigt säker på det.

Hur som helst så undersökte hans team 10000 kvinnor och deras förlossningsprogress.

År 1954 introducerade han sedan begreppet partogram genom att grafiskt plotta livmodermunnens öppningsgrad mot tiden. Han erhöll en kurva som sedan delades upp i en latent fas och aktiv fas.

Från sina observationer erhöll han den matematiska uppfattningen att en normal progress av en förlossning är 1cm / timme.

Som ni förstår så var detta ganska galet. Att använda en formel för normal förlossningsprogress.

Alla kvinnor föder inte lika snabbt/långsamt, och definitivt inte exakt 1cm/timme. Men tanken var god. Man ville man få ett instrument att följa förlossningsprogressen med.

Man hade sedan tidigare sett risken med långa förlossningar och de komplikationer de medför för kvinnan och barnet. Vi talar här om bäckenbottenskador och fistlar. Samt syrebrist hos barnet.

Vi får inte heller glömma missnöjet från den födande kvinnan/paret. Jag träffar många gravida som genomgått en värksvag förlossning, och de säger ”aldrig mer, jag vill ha ett planerat snitt!"

Vi kan konstatera att långa förlossningar är av ondo. För alla inblandade!

Philpott

Efter Freedman kom Philpott (som jag faktiskt har träffat personligen för ett antal år sedan) hans partogram var en förbättrad version av Freedmans arbete.

Han introducerade varningslinjen (alertline) och handlingslinjen (action line). 1987 lanserade sedan WHO ”initiativet för ett säkert födande”, sedan dess har WHO publicerat flera olika typer av partogram.

Den modifierade Partografen lanserades av WHO år 2000. Latensfasen uteslöts och den aktiva fasen inleddes när livmodermunnen var öppen minst 3 cm.

Anledningen till att man uteslöt latensfasen var mer sannolikt (liksom i det nu aktuella dokumentet) att risken för onödiga ingrepp hängde ihop med svårigheten att bedöma latensfasen.

Tredje gången gilt?

Några år senare modifierade WHO partogrammet för på nytt. Detta förenklade partogram var nu färg kodat. Området till vänster om varningslinjen färgat grönt som representerar det normala förloppet.

Området till höger om handlingslinjen var rödfärgat vilket indikerar farligt långsam progress. Området mellan varnings- och handlingslinjen var färgat gult vilket indikerar behovet av större vaksamhet.

Man bedömde då att detta skulle vara enklare att använda grönt-gult-rött.

Kommer vi att introducera ytterligare ett nytt partogram?

Eller ska vi som barnmorskan i Linköping sa ”slopa partogrammet? Jag hoppas att hennes mening med detta var att vi ska försöka med det ”nya partogrammet” där man ger oss en liten större möjlighet till en mer personlig/individualiserad vård av kvinna.

Om man ”slopar partogrammet helt” kommer åtminstone jag protestera högt och envist.

Långa förlossningar är av ondo. För alla.

Avslutande tanke

Tanken med detta inlägg är alltså att nyansera debatten lite. Partogrammet har fått så mycket kritik men många har glömt bort dess syfte vilket visar på en viss ignorans.

Onödig intervention är av ondo. Men att bara låta kvinnan vara, i timmar (vilket var resultatet tidigare) det köper åtminstone inte jag.

/Doktor Eva