En diskussion om patientlagen & doktorseden - vad är rätt & fel?

Hej!

Senaste veckorna har vi pratat om instrumentell förlossning. Senare kom vi in på vem som får lägga en sugklocka? Får barnmorskan göra det på eget bevåg?

Den här veckan har jag funderat över om vad som händer när den vi behandlar, dvs patienten, säger nej! Jag vill inte! Eller när vi inte har tid att informera ordentligt, så att patienten förstår. Kanske något ännu värre. När doktorn eller barnmorskan säger nej. Vad gör vi då?

Händelse

Jag har en händelse som följer mig i minnet trots att det var många år sedan det hände. En omföderska kom till mig på specialistmödravården. Hon hade varit på ultraljud och kontrolleraten tillväxt på sitt barn. Hon var gravid v 32/33. På ultraljud fann man att barnet var extremt tillväxthämmat. Barnet hade inte vuxit något alls sedan senaste mätningen som var för några veckor sedan. Det hade tvärt om krympt i storlek/vikt. Flödena i navelsträngen var urusla. Barnet höll helt enkelt på att dö.

Hittar man en tillväxthämning så kör vi alltid ett Ctg för att se hur barnet verkar ha det just för stunden, och för att kunna bestämma fortsatt handläggning. Det var orsaken till att hon dök upp akut hos mig. Ctg-kurvan körde vi och den var gravt patologisk. Jag förklarade för kvinnan hur läget var och att vi måste lägga in henne akut och göra ett akut kejsarsnitt. Jag berättade också att barnet var så pass stort att det hade goda chanser att klara sig, men att det skulle behöva vårdas på neo under en ganska lång tid.

Då sa kvinnan ”tack men nej tack”! Jag vill inte.

Sedan kopplade hon loss sig från Ctg kurvan och lämnade mottagningen. Hon berättade innan hon gick att hon var troende och att hon skulle gå till sin kyrka och prata med sin präst. Jag förklarade då att barnet med stor sannolikhet inte skulle klara sig någon längre tid om vi inte gjorde något.

Hon sa dock ”Nej tack”.

Efter ett par timmar kom hon tillbaka. Vi kopplade upp henne i en Ctgkurva på nytt, och denna nya kurva var om möjligt ännu värre än den förra. Jag bad henne på nytt om att vi skulle få möjlighet att hjälpa henne, men samma sak hände.

Hon sa nej tack och kopplade loss sig själv och gick.

Några dagar senare återkom hon med ett dött barn i magen, en intrauterin fosterdöd (IUFD). Barnet hade troligen dött samma kväll eller morgonen efter. Kvinnan grät och var förtvivlad över det som hänt.

Det här fallet har följt mig genom åren. Vad var rätt och vad var fel? Hur skulle jag ha hanterat situationen? Kunde jag ha gjort något annat? Skulle vi ha tvingat henne till vård för barnets skull? Svaret är ju nej. All vård är frivillig.

Vi kan aldrig tvinga en kvinna till vård även om vi väldigt gärna vill och tycker att hon gör fel i sin bedömning.

Denna händelse var förskräcklig. En del av mina kollegor grät och alla var förtvivlade. De flesta av oss inblandade har detta med oss för all framtid. Jag träffade kvinnan vid ett senare tillfälle, och hon sa att hon inte riktigt hade förstått, och att hon inte riktigt trodde på oss.

Efteråt förstod hon allvaret.

Vad säger patientlagen?

Jag har nu läst lite om vad lagen säger. Vi har en lag i Sverige som heter Patientlagen (2014:821). Lagen innehåller bestämmelser om:

• tillgänglighet

• information

• samtycke

• delaktighet

• individuell planering

• val av behandlingsalternativ

• möjlighet till en ny medicinsk bedömning

• samt val av utförare

Av lagen framgår vilka skyldigheter vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal har gentemot patienterna.

Det är viktigt att patientens självbestämmande och integritet respekteras. Vård ska normalt ges först efter att patienten blivit informerad och samtyckt. Patienten kan skriftligen, muntligen eller på annat sätt visa sitt samtycke.

Patienten får när som helst ta tillbaka sitt samtycke. Om en patient avstår från viss vård eller behandling, ska hen få information om vilka konsekvenser det kan få. Om patienten beslutat att avstå från viss vård eller behandling ska det dokumenteras i journalen.

Detta skedde i det aktuella fallet. Hon fick all information och vi noterade i hennes journal att hon tackade nej.

Hur är patientens självbestämmande reglerat?

1 § Patientens självbestämmande och integritet ska respekteras. 2 § Hälso- och sjukvård får inte ges utan patientens samtycke om inte annat följer av denna eller någon annan lag. Innan samtycke inhämtas ska patienten få information enligt 3 kap.

Hälso- och sjukvård är frivillig och behandling ska ske med patientens samtycke. Det innebär att man alltså kan tacka nej till medicinering och behandling. Vilket ju kvinnan i mitt fall gjorde. Väldigt tydligt.

Nu var ju denna händelse jag beskrev extrem. Vi som arbetar inom vården möter dock detta hela tiden. I och med krisen i förlossningsvården så har detta enligt mitt tycke accentuerats på senare år.

Det är många kvinnor som är rädda. Rädda för att inte bli lyssnade på eller att det inte finns vård att tillgå när man behöver den.

Jag har en känsla att tidigare litade kvinnorna mer på oss och vår kunskap. Idag ifrågasätter man på ett helt annat sätt. Gott eller ont? Ibland tas beslut kanske utan att kvinnan själv har kunskapen som krävs för att ta ett klokt beslut, ibland är kanske kvinnans vägran befogad.

En annan grupp som är betydligt vanligare är gruppen av kvinnor som inte vill föda med en sugklocka. Eller som inte vill bli stimulerade med oxytocin. Det händer relativt ofta att jag träffar dem på mottagningen och att de vill att det ska stå tydligt i hennes journal att hon inte vill.

Vad händer om man bryter mot Patientlagen?

Till böter eller fängelse i högst ett år döms den som vid vissa behandlingar, såsom exempelvis cancer eller diabetes, uppsåtligen eller av oaktsamhet tillfogar personen en skada som inte är ringa eller framkallar fara för en sådan skada (10 kap 6 §).

Hur ska detta tolkas?

Jag vill inte föda med sugklocka. Jag är rädd!

Om jag på förlossningen har en kvinna som har fått inskrivet i sin journal att hon inte vill föda med en sugklocka, och om något händer. Om det mot slutet av hennes förlossning visar sig att barnet behöver komma ut NU!! För att inte avlida eller bli svårt skadad. Vad gör vi då?

Ibland är det faktiskt så att det rör sig om några få minuters frist. Ska jag då följa patientens önskan? Att i stället för sugklocka göra ett akut kejsarsnitt. Det innebär att trycka på knappen och flytta patienten till operationsavdelningen. Kanske behöva söva henne och göra ett urakut kejsarsnitt med klart ökade risker för både henne och barnet.

Att förflytta en kvinna tar tid även om teamet är trimmat. Tiden känns oändligt i dessa situationer, jag lovar. Samtidigt vet jag att jag skulle kunna lägga en sugklocka, kanske dra två gånger och få ut barnet mycket snabbare. Men kvinnan har ju sagt att hon inte vill.

Vad är rätt? Vad är fel? Har hon haft kunskap tillräcklig för att ta detta beslut? Kommer hon ångra sig om allt går tokigt?

Eftersom jag har varit med om detta några gånger under min karriär, så brukar jag fråga kvinnan vid hennes besök på mottagningen, om det trots allt är ok med en sugklocka I vissa lägen? Om det är vad vi kallar en utgångsklocka, dvs att fostret är påväg ut, och det är bråttom. Om det är fara för barnet? De flesta kvinnor säger ju isåfall ja.

Finns det då en risk att vi utnyttjar detta då? Trots att kvinnan är rädd och inte vill. Som ni förstår så är detta inte någon enkel nöt att knäcka. Det är ju inte heller så att man i det akuta läget alltid hinner förklara och inhämta godkännande. Tillräckligt för att kvinnan ska känna sig informerad. Man kanske helt enkelt inte har tiden. Vad gör man då??

Berättar efteråt är mitt förslag. Att verkligen ge sig tid och sitta ner och berätta vad vi gjorde varför vi gjorde som vi gjorde.

Många av dessa fall kommer ofta upp när vi talar om anmälningar från paren och i historier om obstetriskt våld. OBSTETRISKT VÅLD?

För mig är detta ett helt nytt ord som inte fanns när jag var ung doktor.

Vad är obstetriskt våld? Egentligen? Självklart finns det situationer när doktorn/barnmorskan utnyttjar sin makt. Korkade personer finns överallt. Det vet vi alla.

Men de allra flesta som jobbar inom förlossningsvården, skulle vi bruka onödigt våld mot våra patienter? Det är en konstig fråga tycker jag. Jag kan bara konstatera att jag alltid gör det jag tror är bäst för mor och barn. Med min kunskap och långa erfarenhet i bagaget.

Att använda våld, bara för att man ska, är något som för mig och de allra flesta runt mig är helt osannolikt.

Om doktorn säger nej

Kan jag som läkare/barnmorska eller annan vårdperson säga nej om det strider mot vår övertygelse? Kan jag vägra att göra ett ingrepp exempelvis för att jag har en annan övertygelse?

Vi minns nog alla, barnmorskan som det pratades en himla massa om för några år sedan. Hon som inte ville befatta sig med kvinnor som gjort abort. Är det rätt? För att man har en personlig övertygelse?

Jag kan berätta ytterligare en anekdot. Jag drev ju studier i Dar Es Salaam för ungefär 10 år sedan.

I Tanzania får man inte göra abort. Det leder till att kvinnorna ibland köper Cytotec på nätet och gör en abort hemma. Mer eller mindre illegalt. Under min vistelse i stan hände något förskräckligt, som skrämde mig då och gör fortfarande.

Detta handlade om en kvinna som gjort en abort hemma med Cytotec. Hon hade sedan börjat blöda kraftigt vaginalt. Man kan ju ana att hon var längre gången i sin graviditet än vad hon själv trodde. Hennes man körde henne då till sjukhus.

Hon undersöktes där av en läkare. Kvinnan hade stoppat in Cytotec tabletterna vaginalt för att framkalla aborten. När doktorn som undersökte henne såg resterna av tabletterna vägrade han att hjälpa henne. Det stred emot reglerna och hans övertygelse att göra en abort.

Mannen bar då sin hustru till bilen och körde till nästa sjukhus. Där upprepades sedan samma sak. Kvinnan blödde så småningom ihjäl, för ingen ville befatta sig med henne. Här handlar det om doktorns övertygelse och regler.

Det är ju lite samma sak som kvinnorna som säger tack, men nej tack! Man agerar utifrån sin övertygelse. Har jag rätt att säga nej som doktor? Det är inte lika enkelt som när kvinnorna som säger nej.

Svaret på denna fråga borde ju vara nej, man kan inte vägra att utföra vård om man är läkare. Det är dock inte alltid så i praktiken är jag rädd.

Doktorseden

Den hippokratiska eden förekommer i en lång rad olika versioner och bearbetningar. I vissa avseenden är eden modern och kanske rent av tidlös, till exempel beskrivs kravet på tystnadsplikt eller patientsekretess på ett tydligt sätt.

I andra avseenden är eden inte aktuell. Läkare inom den hippokratiska skolan var ”medicinare” – därför skulle inte läkare befatta sig med kirurgiska ingrepp. Likaså skulle yrket kostnadsfritt läras ut till andra läkares söner (men tydligen inte till deras döttrar).

Aborter var heller inget som läkare skulle ägna sig åt. Att med högre väsenden som vittnen sväras in som medlem i en professionell gemenskap måste nog idag uppfattas som väldigt otidsenligt, och tillämpas inte längre i Sverige.

Olika versioner och moderniseringar av den hippokratiska eden brukas fortfarande internationellt i samband med läkarexamen.

Den hippokratiska eden:

Jag svär vid Apollon, läkaren, vid Aesklepios, Hygiea och Panakeia samt alla gudar och gudinnor, tagande dem till vittnen, att jag efter bästa förmåga och förstånd skall hålla denna min ed och denna min förpliktelse. Den som lärt mig denna konst skall jag akta lika högt som mina föräldrar, jag skall dela med honom vad jag äger och hjälpa honom i nödens stund. Hans söner skall jag betrakta som mina bröder, och om de önskar lära denna konst, skall jag undervisa dem däri utan lön eller villkor.

Efter förmåga och omdöme skall jag följa den behandling jag anser gagnerikast för mina patienter och det som kan skada eller irritera dem skall jag undvika. Jag skall icke ge någon gift, även om jag blir ombedd, ej heller ordinera något sådant; ej heller skall jag ge någon kvinna fosterfördrivande medel (=abort).

I renhet och fromhet skall jag leva mitt liv och utöva min konst. Stensnitt (=kirurgi) skall jag icke befatta mig med utan överlåta denna praktik åt dem som sysslar därmed. I de hus där jag går in skall jag vara till gagn för de lidande och avhålla mig från varje medveten fördärvlig orättrådighet, särskilt från könsumgänge med kvinnor och män, såväl fria som slavar.

Vad jag under min yrkesutövning än hör och ser bland människor av den beskaffenhet att det måhända icke bör spridas, skall jag förtiga och betrakta som osagt.

Om jag nu håller denna min ed och ej brister däri, så må det förunnas mig att glädja mig åt livet och min konst, aktad av alla människor i alla tider. Men om jag bryter och blir menedare, då må motsatsen bli min lott.

Ja, vad ska man säga? En del av det som står i eden är värt en tanke. En del är ganska inaktuellt. Läkare i Sverige svär aldrig någon ed. Sedan kan det ju vara bra att läsa den ibland. För att påminnas om att detta definitivt inte är lätt.

/Doktor Eva