Är en svensk graviditet längre än graviditeter i andra länder?

Hej! Jag har haft ett litet men välbehövt avbrott i skrivandet. Familjen har varit på två veckors semester i Södra Frankrike. Vi har levt i baddräkt/shorts i stort sett hel tiden. Sååå skönt! Nu är vi hemma igen, och jag tar nya friska tag.

Kommer ni ihåg mitt förra inlägg? Att jag funderade över Swepis studien som ju drevs i Sverige för ett par år sedan. Jag beskrev hur den har förändrat vårt sätt att tänka vad det gäller att ”gå över tiden” och att inducera (starta) en förlossning.

Mycket av de resultat som kom ur den studien har självklart varit bra även om kvalitén på själva studien är diskuterad, men den har också tyvärr skrämt många av våra gravida.

Att ta beslutet att avvakta en spontan och naturlig start av sin förlossning har för en del varit jobbigt. Detta då man samtidigt i studien talar om hur många barn som dör för att man väntat.

Internationella åsikter

Jag bedriver en aktiv forskning och har många internationella kontakter. Många av mina studier har gått på olika kliniker både inom och utom Europa. Senaste åren har det ju inte blivit så mycket resande förstås, av naturliga skäl. Pandemin satte stopp för det mesta av forskningen, kongresser och utbyten, men nu håller forskarvärlden på att vakna igen.

På ett ganska stort antal av de internationella kongresser jag har besökt har man diskuterat detta med induktion av förlossning. Frågan är hur länge man egentligen ska vara gravid? Vilket är bäst?

Den huvudsakliga frågan i dessa diskussioner är ju: hur många barn accepterar vi ska dö i mammas mage i slutet av en graviditet?

I Sverige (som jag många gånger uppfattar som en liten isolerad ankdamm) pratar vi ju om att gå en eller två eller kanske tre veckor över tiden. Vi driver stora egna studier (Swepis) och för en egen diskussion inom professionen, men också inom media. Vad är bäst?

Att lyssna på andra länders resultat är inte särskilt aktuellt för oss.

Den Svenska åsikten

Argumentet för att vi i Sverige inte kan jämföras med andra (och därför måste göra egna studier) är att vi har så låga kejsarsnittssiffror generellt i landet. Vi i Sverige kejsarsnittar runt 20% av våra gravida. Många andra länder ligger på 30–40% och ibland uppemot 60–70%.

Detta gör, säger man, att vi inte kan jämföra oss med andra länder som har högre siffror. En av de mest kända riskerna med att inducera tidigt (efter vecka 37) är ju att induktionen inte fungerar och att man kommer att behöva göra ett kejsarsnitt. Kanske då i onödan, resonerar man.

Det skulle troligen höja våra kejsarsnitts siffror rejält i landet om vi inducerade tidigare, medan det inte påverkar andra länders siffror särskilt mycket. De har redan så höga siffror i begynnelsen.

Internationellt så är man dock ganska övertygad om att det räcker att vara gravid i 39 veckor ibland till och med så lite som 37 veckor. Det vill säga att man faktiskt ska kunna starta förlossningarna innan beräknad tid och att detta ska kunna ha en skyddande effekt för barnen. Andelen barn som dör i mammas mage skulle då minska ganska drastiskt, det är man övertygad om.

Jag vill ju också påminna om att vi i Sverige ligger ganska dåligt till vad gäller IUFD, dvs barn som dör intrauterint. Trots vår välutvecklade vård ligger vi först på 12 plats (se mitt tidigare inlägg). Klart efter exempelvis våra grannländer.

Cochran-analys från 2020

Nedan sammanfattar jag den Cochrane metaanalys som gjordes så sent som 2020. Ni vet att Cochrane är den organisation som går igenom olika publikationer och försöker sammanställa ett övergripande resultat.

Publikationens namn är “Induction of labour at or beyond 37 weeks' of gestation”. Här ville man studera skillnaderna mellan att inducera förlossningen efter vecka 37 jämfört med att vänta.

Resultatet är ganska entydigt enligt författarna:

En klar reduktion av antalet barn som dör i mammas mage påvisas på de ställen i världen där man har en policy att inducera efter 37 veckor jämfört med de ställen där man väntat.

Förvånande visade sammanställningen att det var en LÄGRE frekvens av kejsarsnitt samt överförning av fostret till neonatalvård i den inducerade gruppen. Tvärt emot det vi förutsätter här i Sverige.

Hur går detta ihop med våra diskussioner? Något vidare diskussion runt detta förs dock inte i Sverige i nuläget. Vi fortsätter att rekommendera enligt Swepis, att man inte ska gå längre än till vecka 41.

Rätt eller fel? Jag har nog inte svaret i nuläget. Det som dock är helt klart att om man ska tillåta kvinnor att gå över tiden så måste det finnas en utvecklad övervakning att erbjuda. Annars är det i min mening, livsfarligt.

Ska stora barn förlösas tidigare?

En anna liknade publikation, publicerad i The Lancet (en av de ”finaste” tidskrifterna) 2018, och som också diskuterar detta ämne, men lite annorlunda, är om man upptäcker att barnet som kvinnan väntar är stort.

Tidigare i Sverige så ”blundade” vi för det. Vi agerade inte och hoppades att allt skulle gå bra ändå. Riskerna med att föda ett mycket stort barn är dels skador och stora bristningar på mamman, dels skador på barnet.

Lancet publikationen rekommenderar att om man har ett LGA (large för gestational age) barn så ska man inte gå längre i sin graviditet än till 39 veckor. Max. Detta har vi dock tagit till oss i Sverige, åtminstone på min klinik (Södersjukhuset) rekommenderar vi idag att förlossningen startas efter 39 veckor om fostret antas vara stort på ultraljud.

Sedan vet vi att mäta stora barn med ultraljud är svårt. Detta är ingen exakt vetenskap och barnet kan vara mindre men också större än de siffror vi får ut vid undersökningen.

Som ni förstår så finns det inget solklart svar på dessa frågor. Vad vi kan konstatera är ju dock att för varje barn som dör i mammas mage är det en katastrof. Inte bara för kvinnan och för hennes familj utan också för samhället i stort. Kan vi undvika detta är det ju av högsta prioritet.

Att förlösa (stora) barn som far illa vid förlossningen är inte heller bra. Ska vi starta dessa förlossningar tidigare? Så att barnet är mindre? Ska vi göra ett kejsarsnitt primärt (och kanske öka vår kejsarsnitts frekvens?).

Ingenting är enkelt och solklart. Det kan vi lugnt konstatera.

Hälsningar

Doktor Eva